肖學(xué)豐

（瀏陽市人民醫(yī)院，湖南 長沙 410300）

嚴(yán)重開放性喉外傷的急診救治分析

肖學(xué)豐

（瀏陽市人民醫(yī)院，湖南 長沙 410300）

目的 分析嚴(yán)重開放性喉外傷的急診救治方法。方法 回顧性分析我科2006年2月至2013年1月的開放性喉外傷31例患者的臨床資料。結(jié)果 1例患者在搶救中因勁動(dòng)脈出血嚴(yán)重失血性休克死亡，其他30例患者治愈出院。隨訪1年，其中28例發(fā)音恢復(fù)正常，術(shù)后3例發(fā)生喉狹窄，于上級(jí)醫(yī)院行支架植入，呼吸困難得以解除；2例遺留聲嘶。其中有1例術(shù)后發(fā)生咽瘺，加強(qiáng)瘺道換藥處理后瘺道漸愈合。1例因感染引起喉腔內(nèi)肉芽組織形成，于全麻下在支撐喉鏡下摘除肉芽組織后肉芽組織未再復(fù)發(fā)。結(jié)論 在開放性喉外傷的急救中，應(yīng)以保持氣道通暢，抗休克，止血為原則，并最大限度保留、恢復(fù)患者的喉功能并注意預(yù)防并發(fā)癥。

開放性喉外傷；嚴(yán)重；急診；救治

喉創(chuàng)傷屬于耳鼻喉科急癥，可導(dǎo)致喉部的嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重的開放性喉外傷由于暴力性強(qiáng)、創(chuàng)傷一般極大，并以大出血、室息、休克、合并重要臟器損傷，如頸部大血管、食道、氣管、胸部的外傷為特點(diǎn)，處理如果不及時(shí)得當(dāng)，可引起嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致患者的迅速死亡。此外，在挽救患者生命的同時(shí)，還應(yīng)注意盡量恢復(fù)患者的生理功能，預(yù)防或減少喉狹窄的發(fā)生，改善患者日后生活質(zhì)量[1]。我院2006年2月至2013年1月共收治開放性喉創(chuàng)傷患者31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年2月至2013年1月我科收治嚴(yán)重開放性喉外傷患者31例。致傷原因：自刎頸傷14例，車禍9例，摔傷2例，斗毆傷6例。其中男24例，女7例；年齡21～67歲。傷后就診時(shí)間最短35min，最長23.5h。其中8例符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，余23例有不同程度的呼吸困難，12例合并失血性休克。外傷部位：其中甲狀舌骨膜損傷14例，甲狀軟骨損傷11例，環(huán)狀軟骨損傷4例，環(huán)甲膜損傷2例?；颊吆喜⑼萄释础⑼萄世щy25例，聲嘶23例，皮下氣腫20例，伴頸部大血管損傷5例，氣管損傷9例，氣管并食管同時(shí)損傷1例。

1.2 急救措施

1例因傷勢(shì)嚴(yán)重，勁動(dòng)脈出血嚴(yán)重，在搶救中因嚴(yán)重失血性休克死亡。符合ARDS的患者；即予以氣管插管連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，后行氣管切開，其余患者給予常規(guī)氣管切開；行氣管切開術(shù)后呼吸困難仍無明顯改善的病例，請(qǐng)胸外科會(huì)診，并酌情予以胸腔閉式引流、開胸手術(shù)等處理。對(duì)于12例合并失血性休克的患者立即開通靜脈通道，給予補(bǔ)液，合血、輸血治療。對(duì)入院時(shí)仍有活動(dòng)性出血者先采用指壓止血，容易找到出血點(diǎn)者可用止血鉗鉗夾止血，出血位置深不易找到出血點(diǎn)者暫時(shí)采用填塞止血，到手術(shù)室時(shí)進(jìn)一步處理。傷口位于甲狀舌骨膜及會(huì)厭蒂部斷離者，先將會(huì)厭拉回原處縫合固定，再關(guān)閉喉腔；對(duì)于環(huán)狀軟骨損傷者給予骨折復(fù)位，并放置擴(kuò)張管，預(yù)防喉、氣管狹窄。清創(chuàng)縫合時(shí)，我們保留了所有軟骨碎片及黏膜，并將骨折及破碎的軟骨復(fù)位，并縫合固定。對(duì)于黏膜層，均嚴(yán)密對(duì)位縫合，并逐層縫合軟骨膜、肌層、皮下組織及皮膚。于傷口內(nèi)置引流條，48h后取出引流條。術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。給予大劑量敏感抗生素。嚴(yán)重水腫者給予短時(shí)大劑量糖皮質(zhì)激素。預(yù)防肺部感染。

2 結(jié) 果

1例患者在搶救中因勁動(dòng)脈出血嚴(yán)重失血性休克死亡，其他30例患者治愈出院。隨訪1年，其中28例發(fā)音恢復(fù)正常，術(shù)后3例發(fā)生喉狹窄，于上級(jí)醫(yī)院行支架植入，呼吸困難得以解除；2例遺留聲嘶。其中有1例術(shù)后發(fā)生咽瘺，加強(qiáng)瘺道換藥處理后瘺道漸愈合。1例因感染引起喉腔內(nèi)肉芽組織形成，于全麻下在支撐喉鏡下摘除肉芽組織后肉芽組織未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

重癥開放性喉外傷是耳鼻咽喉科的急重癥，病情急，因此該類患者入院后應(yīng)爭分奪秒，抓緊時(shí)間進(jìn)行檢查判斷。密切注意患者呼吸、神志和生命體征的監(jiān)測(cè)。除盡力挽救患者生命外，還應(yīng)考慮盡量保留喉及附近氣管的正常生理結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防后遺癥的發(fā)生。

3.1 抗休克：遇有脈搏快而弱、血壓下降、皮膚發(fā)冷的患者，多可判斷為處于休克狀態(tài)。此時(shí)應(yīng)該快速補(bǔ)液輸血抗休克。并注意對(duì)對(duì)中心靜脈壓、血氧濃度、體液平衡的監(jiān)測(cè)，力爭盡快恢復(fù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.2 保持呼吸道通暢：喉外傷因?yàn)檐浌侵Ъ芩?，喉腔?nèi)組織移位、血液逆流入氣道、污穢物堵塞，都會(huì)導(dǎo)致呼吸道阻塞。伴氣胸、肋骨骨折者呼吸困難更加明顯，急救時(shí)應(yīng)迅速吸凈氣管內(nèi)的血凝塊及分泌物，待氣道通暢后立即行氣管切開術(shù)。對(duì)頸部有較深的異物，為避免出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血，不能貿(mào)然取出，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備后再取出。對(duì)下呼吸道有貫通傷者，應(yīng)先行氣管插管，待患者病情穩(wěn)定后行氣管切開。開放性喉創(chuàng)傷處理創(chuàng)口前均應(yīng)行低位氣管切開，從而達(dá)到保持術(shù)中及術(shù)后呼吸道通暢，保證術(shù)后喉部休息目的，以及預(yù)防術(shù)后因喉黏膜水腫而導(dǎo)致呼吸困難。且為避免血液、分泌物流入肺組織或污染傷口，我們給予所有患者氣囊硅膠氣管導(dǎo)管[2]。

3.3 止血：開放性喉外傷傷口深，出血嚴(yán)重者，急救時(shí)可先用填塞或壓迫止血，在抗休克同時(shí)維持呼吸道通暢的情況下，再在明視下仔細(xì)檢查出血部位并逐一結(jié)扎。為預(yù)防術(shù)中大靜脈破裂引起空氣栓塞，應(yīng)先用手指封閉裂口，然后在其近心端予以結(jié)扎[3]。止血需要細(xì)致、徹底、可靠。傷口小而深時(shí)，注意擴(kuò)大創(chuàng)口探查。出血點(diǎn)需用絲線結(jié)扎或縫扎牢固。

3.4 預(yù)防后遺癥：維持或恢復(fù)喉的生理功能、防止或減少喉狹窄的發(fā)生對(duì)于此類患者的治療也十分重要，術(shù)中要盡量保留破碎組織，有少許連接的軟骨就要保留，并逢合到原位，這樣可以減少喉狹窄的發(fā)生[4]。對(duì)于軟骨骨折、破碎、裂傷嚴(yán)重者應(yīng)施行復(fù)位固定，同時(shí)在喉及斷裂器官之間放置擴(kuò)張管成型。因?yàn)樵缙诜胖脭U(kuò)張管，可以穩(wěn)定喉軟骨支架，大大減少喉狹窄的發(fā)生率。

3.5 抗感染：術(shù)后應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。并給予大劑量敏感抗生素抗感染。嚴(yán)重水腫者給予短時(shí)大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

其他注意事項(xiàng)：喉穿通傷應(yīng)鼻飼飲食，給予高熱量流食，保證營養(yǎng)，減少吞咽動(dòng)作對(duì)喉的影響[5]。伴食道損傷者，需要逐層縫合，對(duì)于有合并癥如肋骨骨折、氣胸、縱隔氣腫等，注意請(qǐng)胸外科醫(yī)師協(xié)助診治。

總之，開放性喉外傷根據(jù)外傷史、具體病情情況。主要治療原則是先保持氣道通暢，包括解除室息、止血、抗休克，在搶救患者生命的同時(shí)盡可能保留、恢復(fù)喉功能和防并發(fā)癥。

[1] 金波.開放性喉外傷診斷與治療體會(huì)(附26例報(bào)告)[J].臨床急診雜志,2007,8(2):111-112.

[2] 王江波.嚴(yán)重開放性喉外傷的急診救治[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008, 3(22):89-90.

[3] 胡琦,李敏,崔同珠.緊急救治喉外傷21例臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(7):420.

[4] 王麗妍,周彬,劉江濤.開放性喉外傷的急救與處理[J].中國急救醫(yī)學(xué),2003,23(2):87.

[5] 張莉,彭詩東,孫學(xué)威,等.喉外傷的急救及喉狹窄的預(yù)防與治療[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37(5):403-405.

Severe Open Laryngeal Trauma Emergency Care Analysis

XIAO Xue-feng
(Liuyang People's Hospital, Changsha 410300, China)

Objective To analysis of severe open laryngeal trauma emergency treatment. Methods a retrospective analysis of our department in February 2006 and January 2013 open laryngeal trauma, clinical data of 31 cases of patients. Results 1 case of rescue for strength artery bleeding in patients with severe blood loss shock death, other 30 patients were cured patients discharged from hospital. Follow-up of 1 year, of which 28 cases returned to normal, 3 cases occurred laryngeal stricture postoperatively, in the superior hospital stenting, difficulty breathing to remove; 2 cases left shouted. Including 1 case of pharyngeal fistula after surgery, strengthen fistula fistula healed gradually after treatment process. 1 case of laryngeal cavity caused by infection with granulation tissue formation, under laryngoscope under general anesthesia granulation tissue did not recur after removal of granulation tissue. Conclusions In open laryngeal trauma emergency treatment, should be to keep airway unobstructed, resistance to shock and bleeding for the principle, and the maximum retention and recovery of laryngeal function in patients with and pay attention to the prevention of complications.

Open laryngeal trauma; Severe; Emergency treatment; Treatment

R767.8

B

1671-8194（2013）22-0018-02