孫麗華 李迎男 黃元元

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧 大連 116021）

護(hù)理新方案下ICU重癥患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的效果分析

孫麗華 李迎男 黃元元

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧 大連 116021）

目的 分析護(hù)理下方案下ICU重癥患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的綜合效果。方法 通過對以往醫(yī)療病例、護(hù)理記錄的回顧和分析，形成針對危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)新護(hù)理方案，對我科收治的65例重癥患者實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)并進(jìn)行全方位護(hù)理，干預(yù)。結(jié)果 患者采取心理、新方案指導(dǎo)下，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率縮短了患者康復(fù)時(shí)間，取得了滿意效果。結(jié)論 為今后ICU危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

胃腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥患者；護(hù)理

鑒于ICU病房重癥患者不能進(jìn)食而需營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)支持在重癥疾病的治療作用越來越受到重視。ICU危重患者長期不能進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)會產(chǎn)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致呼吸肌進(jìn)一步衰弱、免疫功能嚴(yán)重受損。研究表明，危重患者早期實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)相比胃腸外營養(yǎng)會顯著減少患者感染發(fā)生率、高血糖發(fā)生率并縮短住院時(shí)間[1][2]。然而，研究結(jié)果顯示，胃腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)的并死率并沒有明顯差異[1]，這與早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者耐受程度以及相關(guān)并發(fā)癥未能預(yù)防性處理所致，因此，優(yōu)質(zhì)的、全方位的護(hù)理配合和病情觀察將大大降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高胃腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性，增加患者存活率[3]。據(jù)此，我ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過對以往危重癥患者實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)病例資料進(jìn)行回顧和分析，針對性的設(shè)計(jì)護(hù)理方案，對2011年～2012年我科收治的65例實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重癥患者提供新護(hù)理方案，并對效果進(jìn)行了分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者其中男44例，女21例，年齡25～86歲，平均53.62歲。進(jìn)入ICU時(shí)間在24～48h內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。并經(jīng)過首次4～6h檢測胃潴留，胃潴留液＜200mL，無明顯腹脹，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)用時(shí)間為30～45 d。

1.2 胃腸內(nèi)營養(yǎng)給予方案

采用18F硅膠鼻胃管或鼻腸管，鼻胃管或鼻腸管每30d更換1次，至另一側(cè)鼻孔。營養(yǎng)液選用37～40℃左右短肽類胃腸內(nèi)混懸液或短肽類胃腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑等，粉劑單瓶現(xiàn)配成混懸液，胃腸內(nèi)混懸液用連續(xù)滴注或間歇性重力輸注法給予患者。連續(xù)滴注是將混懸液制劑通過營養(yǎng)泵持續(xù)鼻飼12～24h，速度以40～50mL/h漸增至120～150mL/h；間歇滴注是將混懸液制劑總量以每天5～6次，每次200～500mL，在60～90min緩慢滴注，亦可用注射器分次灌注。每2～3h給20mL溫開水，以補(bǔ)充水分，并防止管道堵塞。

營養(yǎng)液的配制從低卡開始，以避免高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥，同時(shí)避免供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。能量維持在20～25千卡/KG/DAY，渡過應(yīng)激期后能量可逐漸增加，供給能量維持在30-35千卡/KG/DAY。

1.3 ICU危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案

根據(jù)對我科以往65例危重患者實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理記錄和醫(yī)療病例回顧，并進(jìn)行多次討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成從患者入科為始點(diǎn)、患者出科為終點(diǎn)的全程、全方位的營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)方案，以根據(jù)患者的病情提早進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的嘗試、最大程度增加患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性、減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)的目標(biāo)。

1.3.1 新入患者的評估

通過詳細(xì)分析患者的醫(yī)療病例，發(fā)現(xiàn)其存在的消化功能不良或與消化功能有關(guān)的器官系統(tǒng)損傷，如老年人，重度創(chuàng)傷，長期臥床、創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足等。我科重癥患者普遍存在胃腸道功能障礙，往往只是程度不同、原因不同，因此，積極進(jìn)行評估，并采取腸內(nèi)營養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即根據(jù)患者胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，同時(shí)精確把握實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)，可大大增加患者耐受性，為長期、漸進(jìn)性的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持打下良好基礎(chǔ)。

1.3.2 實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)前的護(hù)理人員準(zhǔn)備與培訓(xùn)

采取理論和操作培訓(xùn)兩方面進(jìn)行，理論內(nèi)容涉及胃腸內(nèi)營養(yǎng)的技術(shù)、理論、患者觀察、常見并發(fā)癥、應(yīng)急處理方法等，操作內(nèi)容包括胃腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注技術(shù)、特殊情況的處理、病情記錄方法等。針對入組患者，我科采取小組管理方式，護(hù)士三人一組，實(shí)施日夜連續(xù)的觀察—記錄—分析為一體的護(hù)理小組，對患者的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程實(shí)施全程無間斷的護(hù)理配合。

1.3.3 實(shí)施胃腸營養(yǎng)前的患者準(zhǔn)備

心理方面，我科實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者一部分意識清楚，對胃腸內(nèi)營養(yǎng)有一定顧慮和擔(dān)心，因此在情緒上有抵抗情緒，這將會影響營養(yǎng)支持的效果[4]。因此在患者入科后即進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的滲透，減輕患者的顧慮，爭取其積極配合。生理方面，由于我科患者均為不同疾病較為危重的狀態(tài)，顧生理狀態(tài)不穩(wěn)定同時(shí)個(gè)體差別很大，因此充分進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)前的生理準(zhǔn)備非常必要，護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)師做好治療性護(hù)理、生活護(hù)理，在實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)之前將患者的整體狀態(tài)調(diào)整到較好的水平。

1.3.4 胃腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施過程

因我科危重患者在開始胃腸內(nèi)營養(yǎng)之前均進(jìn)行了較長一段時(shí)間的胃腸外營養(yǎng)支持，長期胃腸禁食后會產(chǎn)胃腸道不耐受的情況，因此采取序貫性胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法，先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再選擇不同類型營養(yǎng)液進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注遵循少量開始逐漸加量，從低濃度到高濃度、速度由慢到快，配合胰島素強(qiáng)化治療原則。這此過程中，護(hù)理小組進(jìn)行詳細(xì)記錄輸注數(shù)據(jù)、患者反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況、營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)情況并形成護(hù)理效果分析報(bào)告，每周兩次小組討論、每周一次全科討論，

1.3.5 胃腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的觀察和處理

除了喂養(yǎng)管固定、沖洗處理、營養(yǎng)液配置、無菌操作等常規(guī)護(hù)理外，影響我科危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)效果的關(guān)鍵護(hù)理問題就是相關(guān)并發(fā)癥，過度喂養(yǎng)以及患者不能耐受、營養(yǎng)液選擇不妥當(dāng)?shù)仍蛞鸬膰?yán)重并發(fā)癥不但會影響喂養(yǎng)效果，嚴(yán)重者甚至需要中斷喂養(yǎng)，并加重病情，因此如能夠通過周密的護(hù)理方案早期預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，將大大提高胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果。

針對腹脹、腹瀉、高血糖這三個(gè)主要的常見并發(fā)癥，我科進(jìn)行了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并對本組患者進(jìn)行了預(yù)防性操作的嘗試：①腹脹：腹脹往往是由于輸注速度過快、營養(yǎng)液濃度過高或者含脂肪成分過高超過了患者的消化能力或者患者本身存在較為嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病，因此，要在病情評估上多下功夫，在進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)前提出預(yù)防性的方案；同時(shí)，在輸注開始速度控制在（20～40mL/h），密切觀察患者腹部體征，患者的反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行胃液回抽，若回抽物＞120mL，說明有胃潴留，將輸注速度減半，待若回抽物＜120mL，患者胃排空較好后，逐漸增加將輸注速度。根據(jù)患者的情況進(jìn)行輸注速度和濃度的調(diào)整需要經(jīng)過幾個(gè)周期，但是最終需達(dá)到滿足患者的營養(yǎng)需要的目標(biāo)。②腹瀉：腹瀉是胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～20%[5]，通過分析以往病例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)我科危重患者實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)會發(fā)生腹瀉，分析原因發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液脂肪含量是關(guān)鍵，因此盡量采取短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收，同時(shí)要避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑，并可根據(jù)患者情況補(bǔ)充益生菌。如果患者發(fā)生腹瀉，益采取不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方，嚴(yán)重時(shí)可暫停輸注。操作過程中必須嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，放置時(shí)間過長的營養(yǎng)液均不可再次使用。③應(yīng)激性高血糖：我科危重患者多為老年人，糖耐量不足，一定比例患者本身就患有糖尿病，外加病情危重，在接受高熱卡胃腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖，這將直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，在進(jìn)行本組護(hù)理方案設(shè)計(jì)時(shí)將血糖監(jiān)控和強(qiáng)化胰島素治療作為了一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過定時(shí)檢測血糖和按照醫(yī)囑給予胰島素治療，以及營養(yǎng)液成分的調(diào)整，將患者血糖控制在6.1～8.3 mmol/L。

1.3.6 胃腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施全過程的影響因素分析

本護(hù)理方案注重全程護(hù)理，小組成員通過持續(xù)的晝夜的治療性護(hù)理、生活護(hù)理、病情觀察和記錄，形成一個(gè)完整的護(hù)理病歷，并按照計(jì)劃進(jìn)行小組討論和全科討論，針對產(chǎn)生良好效果的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行討論，全面分析可能的影響因素，并及時(shí)提出護(hù)理干預(yù)的措施，如此反復(fù) 以達(dá)到最好的護(hù)理效果。

2 結(jié) 果

通過在胃腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中執(zhí)行新護(hù)理方案，本組65例患者胃腸道功能在較短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，均在入我科24～48h即開始行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，其中3例在實(shí)施過程中因出現(xiàn)病情惡化而暫停胃腸內(nèi)營養(yǎng)供給，剩余62例在初期出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉和一過性血糖升高后、其中9例出現(xiàn)代謝紊亂，通過護(hù)理干預(yù)均實(shí)現(xiàn)良好的胃腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，促進(jìn)了疾病的恢復(fù)進(jìn)程。

3 討 論

ICU危重患者往往因營養(yǎng)攝入不足而直接影響患者預(yù)后，并且延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。早期實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保證患者攝人足夠蛋白質(zhì)與熱量[6]，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低并死率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)，因此重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。然而，實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)、患者的耐受情況、營養(yǎng)液的調(diào)節(jié)與選擇、效果和并發(fā)癥的觀察與預(yù)防等問題很大程度上影響著患者最終結(jié)局。因此，我科通過針對危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)全程的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析和概況，形成了針對性的護(hù)理方案，通過全方位的護(hù)理干預(yù)，對患者的胃腸功能進(jìn)行評估，制定個(gè)性化、恰如其分的營養(yǎng)配方，并及時(shí)監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥，如胃潴留、腹脹、腹瀉，加強(qiáng)了對胃腸內(nèi)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理，大大降低了本組患者并發(fā)癥發(fā)生率。在今后的工作中，我科將進(jìn)一步完善本護(hù)理方案的細(xì)節(jié)，為今后ICU危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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Effect Analysis of Clinical Nursing-Care for Gastrointestinal Nutrition in ICU Under the Direction of New Nursing Scheme

SUN Li-hua, LI Ying-nan, HUANG Yuan-yuan

(Department of ICU , Affiliated Xinhua Hospital of Dalian University, Dalian 116021, China)

Objective To analyse the effect of gastrointestinal nutrition to patients in Intensive Care Unit.Methods Through reviewing former clinical cases and nursing documents we developed a new nursing-care scheme,using it as a direction to practice a integrated nursing-care for sixty-five patients who underwent gastrointestinal nutrition.Results Psychological nursing,nutrient solution infusion and complication dealing were carried out.The effects were satisfactory.Gastrointestinal nutrition is effective and safe.It can promote the patients’ recovery earlier.Conclusion For future ICU patients enteral nutrition in critically ill patients to provide quality care to lay a solid foundation.

Gastrointestinal Nutrition; Critical patients; Nursing

R473.5；R459.3

B

1671-8194（2013）22-0016-02