李曉苗 翟文松 付建芳 邢 影 周 潔 高 彬 姬秋和（審閱）

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710032）

對(duì)代謝病教學(xué)的探討

李曉苗 翟文松 付建芳 邢 影 周 潔 高 彬 姬秋和（審閱）

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710032）

教學(xué)改革是高等醫(yī)學(xué)教育目前面臨的重要課題。為了提高教學(xué)質(zhì)量，結(jié)合本學(xué)科自身特點(diǎn)，通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式在代謝疾病教學(xué)改革中的具體實(shí)施，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床工作的實(shí)際能力。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝疾病；教學(xué)

隨著人們生活水平的提高，代謝性疾病發(fā)病率越來(lái)越高，人類適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)能的過(guò)程中都離不開(kāi)代謝系統(tǒng)。代謝系統(tǒng)無(wú)論是在生理還是病理學(xué)上與全身各系統(tǒng)都發(fā)生了密切的聯(lián)系，代謝疾病已滲透到臨床各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，是各個(gè)學(xué)科醫(yī)師都會(huì)涉及到的內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展和患者權(quán)益意識(shí)日益增高的今天，好多患者都不接受實(shí)習(xí)醫(yī)師的治療，有些患者都拒絕醫(yī)學(xué)院校的見(jiàn)習(xí)學(xué)生，使得醫(yī)學(xué)教學(xué)又面臨前所未有的挑戰(zhàn)。代謝內(nèi)容繁多而枯燥，且知識(shí)進(jìn)展快，教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)時(shí)數(shù)較少，傳統(tǒng)上采用大課方式理論教學(xué)，課后輔以少量臨床見(jiàn)習(xí)，學(xué)生學(xué)得快也忘得快。臨床帶教能讓學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解及記憶有所加深、也可提高她們的臨床分析能力，但能不能把臨床分析思維的方法和臨床診治的能力融入教改中，教學(xué)工作者如何讓學(xué)生具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和科學(xué)的臨床思維能力，為將來(lái)的臨床實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備。

1 充分備課是基礎(chǔ)

首先，備課要備充分，備教材還要備學(xué)生，這樣才可以讓一個(gè)個(gè)問(wèn)題出來(lái)的時(shí)候，有目的有方法地解決。這樣的課堂才是真正為學(xué)生的學(xué)而準(zhǔn)備的課堂。教師在教學(xué)方面的準(zhǔn)備中，要把握及突出重點(diǎn)。理論教學(xué)時(shí)要與臨床緊扣，重點(diǎn)教授內(nèi)容為臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面。要對(duì)所講授的內(nèi)容做到心中有數(shù)，胸有成竹。其次，在選擇病例時(shí)，要注意兼顧，典型跟非典型的病例都要選擇。代謝疾病大部分具有典型的癥狀，選擇這類病例，對(duì)教學(xué)效果有益。所以，只有充分的準(zhǔn)備授課內(nèi)容，精心的選擇兼顧性的病例，才能使學(xué)生由淺至深，由點(diǎn)至面的掌握授課內(nèi)容。

2 PBL教學(xué)是手段

在教學(xué)過(guò)程中，長(zhǎng)期困擾教師的一個(gè)難題就是：精心準(zhǔn)備的授課內(nèi)容由于缺乏有效的授課手段使得學(xué)生提不起學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致教學(xué)效果打折扣。近年來(lái)，我國(guó)引入了“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（PBL）方法，跟傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(LBL)”模式相比，都有著自己突出的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。在代謝病教學(xué)中，可告知學(xué)生有關(guān)患者的一般情況，讓她們可初步掌握患者的病情。討論過(guò)程中，指導(dǎo)教師應(yīng)當(dāng)巡視參與，并提出問(wèn)題，鼓勵(lì)其思考。在收集臨床資料的基礎(chǔ)上，要組織學(xué)生分析問(wèn)診和體檢過(guò)程中所收集的信息資料，總結(jié)患者的病情，進(jìn)一步做輔助檢查以確診病情，并制定治療方案。老師組織各組討論，得出結(jié)論后，所有討論組把各自的觀點(diǎn)和看法互相交流，對(duì)所遇到的疑難問(wèn)題分別討論。最后，匯總給帶教老師，把學(xué)生所爭(zhēng)論的焦點(diǎn)、分歧最大的疑難問(wèn)題做出解答，不足之處及時(shí)指出，完善意見(jiàn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在PBL教學(xué)中，有些學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)在診斷病情時(shí)不動(dòng)腦對(duì)上級(jí)醫(yī)師的診斷照抄硬搬，形不成自已的獨(dú)立見(jiàn)解。老師可以通過(guò)啟發(fā)引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性，促使其認(rèn)識(shí)患者的疾病狀況，找出診斷的依據(jù)，病情的鑒別，分清主次，抓住疾病的本質(zhì)，進(jìn)而做出正確的診斷。這樣既開(kāi)拓了教師的教學(xué)思路和方法又可以達(dá)到調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)興趣的目的，從而使學(xué)習(xí)過(guò)程由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

3 充分運(yùn)用多媒體工具

多媒體教學(xué)在當(dāng)前的教學(xué)實(shí)踐中有著重要作用。它非常直觀，可以展示典型事例的照片，可運(yùn)用動(dòng)畫(huà)效果，形象地演示發(fā)病機(jī)制，再加上簡(jiǎn)單的文字和語(yǔ)言，理解、記憶起來(lái)就更為方便。多媒體教學(xué)給教學(xué)帶來(lái)了全新的方式。下丘腦一垂體一靶腺軸和代謝方面的疾病都屬于內(nèi)分泌代謝學(xué)概念，學(xué)生經(jīng)常分不清各組織分泌的激素及它們之間的關(guān)系。傳統(tǒng)的掛圖講解法，欠生動(dòng)，缺形象。運(yùn)用多媒體的動(dòng)畫(huà)效果，既生動(dòng)形象又有助于理解記憶。如講解下丘腦一垂體一甲狀腺關(guān)系中的正、負(fù)反饋時(shí)，制成動(dòng)畫(huà)顯示這三部分的關(guān)系，還有一些功能紊亂時(shí)的疾病，將會(huì)收到良好的教學(xué)效果。在代謝教學(xué)中，影像學(xué)的教學(xué)作用也很明顯，代謝教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)也正在于此。為了取得良好的教學(xué)效果。如，垂體生長(zhǎng)激素瘤的CT片及巨人癥、肢端肥大的病人外觀表現(xiàn)，甲亢病人的甲狀腺核素掃描片等。因此，現(xiàn)代教學(xué)中多媒體教學(xué)最為常見(jiàn)。

4 臨床教學(xué)是關(guān)鍵[1]

理論知識(shí)的學(xué)習(xí)目的在于指導(dǎo)實(shí)踐工作，所以評(píng)價(jià)臨床理論知識(shí)授課效果的直接指標(biāo)，就是看學(xué)生能否將課堂所學(xué)應(yīng)用于臨床?？梢哉f(shuō)臨床教學(xué)工作是將課本和臨床實(shí)踐聯(lián)系在一起的關(guān)鍵。隨著代謝學(xué)的迅猛發(fā)展，要求代謝科臨床醫(yī)師具備更強(qiáng)的理論與實(shí)踐能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生良好臨床思維能力及實(shí)際操作技能的重要階段。做好實(shí)習(xí)階段的教學(xué)至關(guān)重要。在內(nèi)分泌內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，我們要求實(shí)習(xí)醫(yī)師除盡快熟悉本專業(yè)理論外，還指定了高年資醫(yī)生進(jìn)行講座，使學(xué)生比較全面地了解和掌握本專業(yè)常見(jiàn)?。焕靡呻y病歷討論的機(jī)會(huì)，促使實(shí)習(xí)醫(yī)師盡快形成較為完整的思維[2]。

通過(guò)學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)，學(xué)生已初步掌握了基礎(chǔ)的理論知識(shí)。臨床課的目的就是要把這些基礎(chǔ)知識(shí)貫穿起來(lái)，形成綜合分析、推理、判斷和處理的能力。醫(yī)師的診療程序?yàn)椋孩偻ㄟ^(guò)檢查等收集資料找出主癥；②分析病因病機(jī)；③明確診斷；④立法處方。學(xué)生初上臨床課的思維：①收集資料找出主癥；②回憶教材內(nèi)容；③對(duì)照病例資料與教材予以套用；④立法處方。他們一旦遇到新病情，也就是患者的情況在教材中找不到時(shí)，便感覺(jué)無(wú)所適從了。有些是以問(wèn)題為主的臨床教學(xué)，讓學(xué)生學(xué)習(xí)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師是如何從患者的問(wèn)題中收集臨床資料和證據(jù)，最終得出結(jié)論。這樣可培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和判斷的能力。

生理、生化等基礎(chǔ)學(xué)科的強(qiáng)化也是臨床教學(xué)中必須要重視的。人體是一個(gè)整體，掌握好代謝疾病知識(shí)，必須具備相應(yīng)的生理、生化等基礎(chǔ)知識(shí)，否則就難以深入。必須對(duì)正常人體各器官功能狀況了如指掌，才能應(yīng)對(duì)和預(yù)防治療的重點(diǎn)及并發(fā)癥。比如，治療糖尿病需控制飲食，這對(duì)糖類、脂肪及蛋白質(zhì)的總量都要控制，這樣就把它們代謝之間的相互關(guān)系聯(lián)系起來(lái)。胰島素跟三大物質(zhì)（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）代謝的影響等等。這樣使學(xué)生感到臨床知識(shí)與基礎(chǔ)知識(shí)是可以如此緊密地聯(lián)系起來(lái)。所以，臨床教學(xué)要以學(xué)生為中心，充分、靈活利用各種現(xiàn)代教學(xué)手段，達(dá)到既能強(qiáng)化鞏固已學(xué)的理論知識(shí)，又能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和一定的科研能力，完成由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化。

5 英語(yǔ)教學(xué)是重要補(bǔ)充

雙語(yǔ)教學(xué)目標(biāo)是雙重性的，其一是獲取學(xué)科知識(shí)，其二是培養(yǎng)和提高學(xué)生運(yùn)用外語(yǔ)的能力。所以醫(yī)學(xué)雙語(yǔ)教材在醫(yī)學(xué)雙語(yǔ)教學(xué)中非常重要，教材內(nèi)容的確定是雙語(yǔ)教學(xué)最核心的一環(huán)。雙語(yǔ)教學(xué)目標(biāo)有雙重性，一方面，可激發(fā)學(xué)生的興趣，有利于她們更好的掌握專業(yè)知識(shí)和技能，英語(yǔ)授課不能忽視教學(xué)的實(shí)際效果，也不能當(dāng)成外語(yǔ)教學(xué)的輔助課；另一方面，學(xué)生運(yùn)用外語(yǔ)的能力有所提高。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的雙語(yǔ)教學(xué)中，為鍛煉學(xué)生的能力，開(kāi)始教學(xué)時(shí)，用中英文結(jié)合，隨著學(xué)生掌握了足量的專業(yè)詞匯，逐步減少中文的使用，最后教學(xué)全用英語(yǔ)。所以，實(shí)行雙語(yǔ)教學(xué)有助于促進(jìn)我國(guó)生命科學(xué)盡快與國(guó)際接軌[3]。

總而言之，我們醫(yī)學(xué)教育工作者有義務(wù)不斷積極探索適合現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生要求的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，努力培養(yǎng)現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)人才，這也是時(shí)代賦予醫(yī)學(xué)工作者的神圣責(zé)任。在教學(xué)中，首位應(yīng)重視能力的培養(yǎng)，改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，完善新的教學(xué)思維方式。通過(guò)科學(xué)的教學(xué)法，可促進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中高質(zhì)量的、德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才脫穎而出。

[1] 蔣菊香,吳士良,陳政,等.醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)雙語(yǔ)教學(xué)的初探[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2005,(1):11-13.

[2] 阮祥燕,劉玉蘭.改善婦科內(nèi)分泌臨床教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(4):247-249.

[3] 李曉苗,李源,周潔,等.對(duì)內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)的體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,20(4):200-203.

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