賈國軍

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

老年性高血壓的臨床特點和治療方法

賈國軍

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

老年性高血壓臨床癥狀復雜，血壓不易控制，老年人大多存在各種合并癥，治療應在一般原則的基礎上采取個體化措施，預防與治療并重，有效控制血壓，降低心腦血管事件，防止并發(fā)癥，提高老年患者的生存質(zhì)量。

老年性高血壓；臨床特點；治療方法

一般將年齡≥60歲，3次以上非同日坐位測量血壓或血壓值持續(xù)保持在一定水平，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，稱之為老年性高血壓。若僅僅收縮壓在140mmHg以上，而舒張壓低于90mmHg，則稱之為老年單純性收縮期高血壓[1]。由于老年人代謝和生理機能的逐步退化，發(fā)生高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預后等均具有一定特殊性，是一種特殊類型的高血壓病。因此，作為一名臨床醫(yī)師，應認識到老年性高血壓的特殊性，并根據(jù)其個體特點進行個體化治療，提高其生活質(zhì)量。

1 老年性高血壓的臨床特點

1.1 老年性高血壓以收縮壓增高為主，脈壓差增大

老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導致脈壓差增大。應關(guān)注老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象。流行病學研究表明，隨著年齡的增長，收縮壓和脈壓差逐漸升高，舒張壓多于50～60歲之后逐步降低。中國降壓治療預防腦卒中再發(fā)研究協(xié)作組研究表明[2]，脈壓差越大，腦卒中再發(fā)危險越高，脈壓差水平與腦卒中復發(fā)之間呈現(xiàn)一定的正相關(guān)關(guān)系。

1.2 血壓波動幅度大

老年高血壓患者在24h之內(nèi)有一定的變化規(guī)律，血壓不穩(wěn)定，波動幅度大。血壓是否正常絕不能以1次測量結(jié)果來衡量，測量血壓應每天至少2次，且用水銀柱血壓計。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應隨時監(jiān)測血壓。其產(chǎn)生機制可能與老年人存在不同程度的器官退行性病變，老年人的壓力感受器敏感性減退，反應變慢，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡有關(guān)。

1.3 體位性低血壓的發(fā)生機會較多

從臥位改為立位的3min內(nèi)，收縮壓下降幅度在20mmHg以上或舒張壓下降幅度在10mmHg以上，同時伴有低灌注的癥狀者稱之為體位性低血壓[3]。老年人的體位性低血壓主要與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性降低、自主神經(jīng)功能障礙導致β受體反應性減弱和α受體功能亢進有關(guān)、竇房結(jié)功能低下、心肌肥厚順應性降低、血容量不足及腎素-醛固酮系統(tǒng)對生理刺激的反應過激等因素有關(guān)，會引起頭暈目眩、站立不穩(wěn)、視力模糊、軟弱無力甚至大小便失禁、出汗甚至暈厥等體位性低血壓的表現(xiàn)。

1.4 凌晨清醒后血壓值一般較高

血壓值在深夜處于低谷，隨著時間的延長會逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內(nèi)達到高峰值，這一現(xiàn)象在醫(yī)學上稱之為晨峰高血壓或血壓晨浪，該現(xiàn)象常見于老年高血壓尤其是老年單純性收縮期高血壓患者。晨峰高血壓變化幅度一般用6：00～10：00最高血壓值減去夜間血壓平均值表示，異常升高一般指收縮壓晨峰值變化幅度在55mmHg以上，有的患者可達70～80mmHg，應引起注意。

1.5 合并癥多見，因其所導致病死率和總病死率較高

由于老年高血壓患者病史一般較長，血壓很難控制在正常水平，高血壓引起的并發(fā)癥明顯增多，如冠心病、腦卒中、腎功能異常等。其心血管病病死率及總病死率顯著高于同齡正常人。

2 老年性高血壓的合理治療

2.1 高血壓的治療原則

降壓治療的最終目標是阻止和延緩血管病變，將心腦血管事件的發(fā)生率和病死率降低到最低水平。

緩慢降壓：降壓的速度不應過快，對從未用過藥物的老年患者，建議從低劑量的CCB開始應用，逐漸增至常規(guī)劑量，以血壓不快速降低病人可耐受為原則。

穩(wěn)定降壓：鑒于老年人血壓易波動的特點，因此盡可能選用長效降壓藥物。聯(lián)合治療是老年患者的重要選擇。

綜合降壓：老年患者常合并多種疾病，如糖尿病、高脂血癥、冠心病，應一并予以治療，不但要求有效降壓達標，而且應考慮不同降壓藥與不同合并癥及合并用藥之間相互影響以及可能帶來的益處和風險。

個體化降壓：在降壓中應綜合評價老年高血壓患者各相關(guān)靶器官功能，重視降壓治療的器官保護作用，個體化的選用降壓藥物。

2.2 藥物治療

臨床使用的所有降壓藥物均可用于老年性高血壓的治療，但應強調(diào)個體化差異。應根據(jù)患者是否并存其他心血管病的危險因素和靶器官損害情況，盡可能選用降壓效果好，副作用小的藥物，且從小劑量開始，依據(jù)血壓變化情況隨時調(diào)整用藥劑量和時間。除非為輕度高血壓，一般均強調(diào)聯(lián)合用藥，以達到降壓效果最佳、預防和降低藥物不良反應發(fā)生率的目的。一般選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥方案，用藥劑量因人而異，不能強求一律。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）通過抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應。不能耐受ACEI的患者可換用血管緊張素II受體拮抗劑。老年性高血壓最常用的降壓藥物為鈣拮抗劑，尤其適用于合并冠心病、糖尿病的老年性高血壓患者。β-受體阻滯劑也是一類傳統(tǒng)的降壓藥物，能顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和病死率。利尿劑仍可作為治療老年性高血壓的一線藥物，因其不僅能很好的控制血壓，還可以將心血管疾病、腦卒中的發(fā)病率和病死率降低到較低水平。

2.3 非藥物治療

老年性高血壓患者要高度重視非藥物治療。如果老年人肥胖，合并糖尿病者，應限制熱量，使體重控制在理想水平，并強調(diào)低鹽、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、補充適量蛋白質(zhì)、低脂飲食。提倡必要的活動和適當?shù)捏w育鍛煉，限制飲酒，提倡戒煙，保持心態(tài)健康、減輕精神壓力等，并應定期進行健康檢查及早發(fā)現(xiàn)與防治相關(guān)的疾病。

在老年性高血壓降壓治療過程中，將小劑量的不同作用機制的降壓藥聯(lián)合應用，不僅可以使降壓療效得以充分發(fā)揮，更重要的是可以相互抵消不良反應或使之明顯減輕，使降壓作用時間更長，有利于保護靶器官。但是，在降壓過程中，應注意治療前對患者進行全面的評估，注意觀察病人的反應，注意血壓不能降得太低，注意降壓幅度的調(diào)整和降壓速度的合理調(diào)整，否則就會降低心腦腎等重要臟器的血流灌注壓，從而造成血流緩慢，引起缺血及血栓形成。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會.心血管疾病防治指南和共識2011 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:10.

[2] 中國降壓治療預防腦卒中再發(fā)研究協(xié)作組.腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系[J].中國循環(huán)雜志,2003,18(4):284-287.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[4] 黃平.老年人高血壓治療新進展[J].中華老年醫(yī)學雜志,2004, 23(1):60-62.

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1671-8194（2013）01-0381-02