張根嶺* 景登攀 樊長河

（開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000）

尿道板切開卷管加多層覆蓋治療尿道下裂的研究

張根嶺* 景登攀 樊長河

（開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000）

目的 提高尿道下裂的手術(shù)療效，減少尿瘺、尿道狹窄、尿道息室等并發(fā)癥。方法 2007年1月至2011年1月，采用尿道板切開卷管加多層覆蓋成形尿道的方法治療尿道下裂68例，年齡10個(gè)月～6歲，觀察術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，術(shù)后尿瘺5例，無明顯尿道狹窄及尿道憩室病例，一次手術(shù)成功率達(dá)92%。結(jié)論 尿道板切開卷管多層肉膜覆蓋、尿道成形術(shù)是治療尿道下裂較好的術(shù)式，該術(shù)式成功率高、并發(fā)癥少、外形美觀，值得推廣應(yīng)用。

尿道下裂；手術(shù)；尿道板切開；尿瘺

尿道下裂是小兒泌尿外科常見疾病，該病手術(shù)方式繁多，但每種術(shù)式都不甚理想，或手術(shù)方式繁雜或術(shù)后尿瘺等并發(fā)癥較高，多年來泌尿外科醫(yī)師對該病手術(shù)方式不斷改進(jìn)創(chuàng)新，取得了較好的療效?？v切尿道板遠(yuǎn)端1989年被rich等首次報(bào)道用來提高mathieu和onlay術(shù)式的美觀效果[1]，1994年snodgrass提出尿道板切開卷管尿道成形術(shù)（即snodgrass術(shù)式[2]），該術(shù)式手術(shù)方法簡單，外形美觀，在臨床得到廣泛應(yīng)用，我院引進(jìn)該術(shù)式后，經(jīng)過不斷改良，特別是采用陰莖體兩側(cè)的筋膜、陰莖體及陰囊的跟斗皮瓣、背側(cè)包皮血管蒂覆蓋成形尿道，取得了良好的效果，自2007年1月至2011年1月，采用這種改良snodgrass術(shù)式治療尿道下裂68例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

68例患者，年齡10個(gè)月～6歲，平均3歲，均為一期手術(shù)，冠狀溝型16例，陰莖體型42例，10例為陰莖陰囊型，選擇病例為不合并陰莖下彎或輕度陰莖下彎，尿道板發(fā)育較好患者。

1.2 手術(shù)方法

陰莖頭逢?duì)恳€，剪開膜狀尿道，尿道板兩側(cè)取平行縱切口，切口間距0.6cm以上，近端圍繞尿道開口呈‘U’型，遠(yuǎn)端切至龜頭舟狀窩壺腹處。沿冠狀溝下方1cm環(huán)形切開包皮，沿Buck氏筋膜將包皮脫套陰莖根處，徹底松解尿道板兩側(cè)的異常纖維膜，充分游離出龜頭翼瓣預(yù)備做龜頭成形，陰莖勃起試驗(yàn)檢查陰莖體是否完全伸直，如仍有輕微下彎，做陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)。于尿道板正中縱形切開，可切至白膜，避免成形尿道縫合時(shí)張力存在，尿道內(nèi)插入6F或8F硅膠氣囊導(dǎo)尿管，將尿道板兩側(cè)切沿包繞氣囊導(dǎo)尿管縫合尿道板皮下層形成新尿道（縫線選用6-0可吸收線）；縫合陰莖體兩側(cè)筋膜組織覆蓋成形尿道，游離出陰莖背側(cè)包皮血管蒂，血管蒂于正中分成左右兩部分從陰莖體兩側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，這樣可以分兩層疊加縫合覆蓋成形尿道。裁剪包皮，縫合形成陰莖皮膚，用美皮貼及網(wǎng)眼紗包裹覆蓋。術(shù)后5d去除包裹敷料，12～14d拔除尿管，常規(guī)給予抗生素1周。

2 結(jié) 果

本組68例，術(shù)后3例拔除尿管后曾有輕微滲尿，10～15d后自行愈合；5例出現(xiàn)尿瘺，半年后行尿瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。一次手術(shù)成功率92%，二次手術(shù)全部治愈；無尿道狹窄及尿道憩室發(fā)生。

3 討 論

1994年Snodgrass在美國泌尿外科雜志報(bào)道了16例尿道板切開卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂，相比Onlay和Mathieu等術(shù)式，Snodgrass術(shù)式手術(shù)方法更簡單，術(shù)后外形美觀。但曾有許多泌尿外科醫(yī)師擔(dān)心Snodgrass術(shù)式切開尿道板會不會引起尿道的瘢痕狹窄？為此，Snodgrass對72例患者進(jìn)行了隨訪，通過尿道探子測量、觀察尿流率及尿道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)1例尿道狹窄，通過尿道鏡觀察新尿道無瘢痕形成[3]。Lopes J.等通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：尿道板切開后，5d即可見切口處重新上皮化，21d已形成正常尿道黏膜，無明顯纖維組織增生，證明完整的尿道板有良好的再生能力[4]。筆者從2001年開始嘗試使用snodgrass術(shù)式治療尿道下裂，曾經(jīng)遇到過個(gè)別患者出現(xiàn)尿道口狹窄的問題，后來我們將切口切至龜頭壺腹處，同時(shí)縫合時(shí)不縫合到尿道板切口頂端，尿道口狹窄問題未再出現(xiàn)。對于許多泌尿外科醫(yī)師提出的snodgrass術(shù)式術(shù)后常規(guī)行尿道擴(kuò)張的方法，筆者認(rèn)為沒有必要。

對于術(shù)后尿瘺的問題，我們采用snodgrass術(shù)式治療尿道下裂曾一度出現(xiàn)20%以上的尿瘺發(fā)生率；為此，我們嘗試采用陰莖體兩側(cè)筋膜及陰莖體和陰囊肉膜跟斗皮瓣覆蓋新成形尿道的同時(shí)，我們把轉(zhuǎn)移背側(cè)包皮血管蒂覆蓋成形尿道做為手術(shù)常規(guī)；對于尿道板發(fā)育相對較差者把背側(cè)包皮血管蒂自正中分成兩個(gè)部分，可以分兩層覆蓋成形尿道，增加了覆蓋層次，特別是增加了冠狀溝及龜頭處的覆蓋層次，有效的減少了尿瘺的發(fā)生。而且將背側(cè)包皮血管蒂從陰莖體兩側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，解決了陰莖體及龜頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)的問題。該術(shù)式需要注意的是無論成形尿道或龜頭翼瓣都應(yīng)該足夠?qū)捤?，不?yīng)該有張力，否則會因?yàn)閺埩Υ嬖诔霈F(xiàn)尿瘺或龜頭裂開。我們曾嘗試不做龜頭翼瓣的游離，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)龜頭裂開和冠狀溝處尿瘺病例明顯增多，后來重新做龜頭翼瓣游離，并做雙層背側(cè)血管蒂覆蓋，龜頭裂開和冠狀溝處出現(xiàn)尿瘺問題迎刃而解。

Snodgrass術(shù)式手術(shù)方法簡單，外形美觀，術(shù)后尿道外口呈裂隙狀，手術(shù)成功率高。對于尿道板發(fā)育好，無陰莖下彎或陰莖下彎程度較輕的尿道下裂患者，snodgrass術(shù)式毫無疑問是最好的選擇，而多層肉膜血管蒂覆蓋則大大減少了尿瘺的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。但每種術(shù)式都有其適應(yīng)癥和局限性，曾有人提出snodgrass術(shù)式可以完全取代onlay術(shù)式，筆者認(rèn)為值得商榷，對于尿道板條件較差者，如尿道板狹窄或陰莖下彎相對嚴(yán)重患者，保留0.5cm以上尿道板有困難，或者松解尿道板兩側(cè)異常纖維會影響尿道板切沿的完整性，盡管可以解決陰莖下彎的問題，此時(shí)采用snodgrass術(shù)式成形尿道存在張力，有導(dǎo)致吻合口裂開產(chǎn)生尿瘺之虞，而采用onlay術(shù)式則無這樣的擔(dān)心，畢竟onlay術(shù)式對于尿道板寬度要求并不嚴(yán)格。所以我們認(rèn)為snodgrass術(shù)式還是選擇那些尿道板發(fā)育較好，有一定的寬度，無陰莖下彎或陰莖下彎程度較輕的患者為宜。

[1] Rich MA,Keating MA,Snyder HM,et al.Hinging the urethral plate in hypospadias meatoplasty[J].J Urol,1989,142(6):1551-1553.

[2] Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty for hypospadias[J].J Urol,1994,151(2):464-465.

[3] Snodgrass W..Dose tubulized incised plate hypospadias repair creat neourethral strictures?[J].J Urol,1999,162(2):1159-1161.

[4] Lopes JF,Schned A,Ellsworth PI,et al.Histological analysis of urethal healing after tabularized incised plate urethroplasty [J].J Urol,2001,166(3):1014-1017.

R726.9

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1671-8194（2013）01-0223-02

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