黃佳蓉 劉正飛

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 宜賓 644000）

介入治療婦產(chǎn)科急性大出血的臨床分析

黃佳蓉 劉正飛

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 宜賓 644000）

目的 探討介入栓塞治療婦產(chǎn)科急性大出血的臨床效果。方法 采用Sel-dingers技術(shù)行子宮動脈或髂內(nèi)動脈插管。應(yīng)用數(shù)字減影血管造影術(shù)明確出血部位.使用明膠海綿顆粒栓塞。結(jié)果 50例患者中49例經(jīng)栓塞后出血立即明顯減少，1例栓塞后30min內(nèi)又出現(xiàn)了大出血，行子宮切除手術(shù)，成功率達98%。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪49例均月經(jīng)恢復(fù)正常。結(jié)論 介入栓塞治療具有止血迅速、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可保留子宮等優(yōu)點，是治療婦產(chǎn)科急性大出血的有效方法，可作為首選方法使用。

介入治療；急性大出血

急性大出血是婦產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，具有突發(fā)性與難治性的特點。傳統(tǒng)的治療方法多采用快速輸血、補液、應(yīng)用止血和升壓藥物等一系列措施控制出血，當(dāng)治療無效危機生命的情況下，常需通過行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮次全切術(shù)或子宮全切術(shù)來挽救生命，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥高。近年來，隨著介入技術(shù)的完善，止血迅速、操作簡便，且對患者造成的副作用較小的治療方法即動脈栓塞法，被廣泛使用在婦產(chǎn)科[1]。本院采用此法治療急性大出血患者，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選自2010年4月至2012年4月我院婦產(chǎn)科行血管介入治療的急性大出血患者50例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后24例，順產(chǎn)后6例，胎盤因素6例，人工流產(chǎn)術(shù)后8例，晚期產(chǎn)后出血2例，搔刮宮頸術(shù)后2例，其余2例為妊娠刮宮導(dǎo)致的急性大出血。6例患者沒有生育，10例患者希望可以生育。這些患者年齡波動于23～43歲，平均年齡33.61歲，累計出血量波動于800～2000mL。所有病例經(jīng)過按摩子宮、大劑量縮宮素、欣母沛、米索前列醇等保守治療均無效。

1.2 方法

在治療休克的基礎(chǔ)上，采用Sel-dingers技術(shù)。具體方法：先使用1%的利多卡因溶液對患者實行局部浸潤麻醉，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，顯示子宮動脈，明確出血動脈后，插入造影導(dǎo)管，選擇進入子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿制劑栓塞出血動脈，重復(fù)造影，見血管閉塞，無造影劑外溢后退出導(dǎo)管，股動脈穿刺部位壓迫止血15 min，用繃帶固定。介入成功后，患者無不適，足背動脈搏動正常，陰道出血量明顯減少。手術(shù)后采取平臥，術(shù)側(cè)肢體制動5h，觀察雙側(cè)足背動脈搏動情況，并加用抗生素預(yù)防感染。在臨床治療過程中，還要為宮頸妊娠患者行特殊治療，即實施栓塞前，先進行灌注化療，采用50 mg MTX 作為化療藥物，也可以使用氟尿嘧啶0.75g至1.00g作為化療藥物。

2 結(jié) 果

2.1 治療前的不同DSA情況

治療前，患者的栓塞及動脈造影的情況為：在DSA上有20例患者的臨床癥狀為活動性的出血，引起造影劑發(fā)生外溢；16例患者的子宮動脈出現(xiàn)了扭曲與增粗的現(xiàn)象，動脈的分支呈現(xiàn)出網(wǎng)狀；另有14例患者的末梢血管出現(xiàn)了增多現(xiàn)象。

2.2 治療后的不同DSA情況及愈后

在實行動脈栓塞手術(shù)治療后，50例患者的陰道出血情況均得到了控制，時間是半個小時之內(nèi)，子宮動脈的血流經(jīng)治療后消失。其中，32例患者治療1周后少于2周停止出血，17例患者在治療2周后停止出血，1例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重感染，在實施栓塞手術(shù)后30min內(nèi)又出現(xiàn)了大出血，為控制出血，立即行子宮切除手術(shù)，有效率達98%。在治療后的3個月對50例患者進行了隨訪，并未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)情況，經(jīng)過栓塞治療之后的1～2月，50例患者均已恢復(fù)正常的月經(jīng)。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后有3例患者出現(xiàn)輕度的右下肢酸脹麻木感，復(fù)查B超無異常，未做特殊處理，1周內(nèi)均自行好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)不同程度的低熱，37.5～38.5℃，持續(xù)3～5d，對癥治療后好轉(zhuǎn)，無1例栓塞綜合征發(fā)生。

3 討 論

經(jīng)多年臨床實踐表明，婦產(chǎn)科的妊娠疾病常常會引起急性大出血，因其出血量大且兇猛，很難被控制，此并發(fā)癥可在短時間內(nèi)導(dǎo)致休克，甚至危及生命[2]。以往，在止血、抗感染、搶救休克的同時行清宮術(shù)、按摩子宮、大劑量縮宮素、宮腔填塞紗條等保守治療。但部分患者保守治療效果欠佳，為了挽救患者的生命，在臨床上常采用結(jié)扎骼內(nèi)動脈及雙側(cè)子宮動脈。但血管結(jié)扎術(shù)后很快就能建立盆腔側(cè)支的循環(huán)從而不能完全阻斷血流，因此手術(shù)成功率不高且術(shù)后并發(fā)癥多。而且大出血患者多處于休克狀態(tài)，難以承受麻醉及手術(shù)，即使能夠接受手術(shù)，由于手術(shù)區(qū)解剖關(guān)系紊亂止血失敗率較高，部分患者最終以切除子宮為代價。子宮動脈卵巢支是卵巢血供50%的來源，切除子宮后必然會對卵巢的功能產(chǎn)生影響，也會對患者的生理及心理造成極大地傷害[3]。而近年出現(xiàn)的動脈介入栓塞術(shù)對于婦產(chǎn)科急性大出血的治療效果良好，采用此治療方法不僅可以避免子宮的切除，而且避免了切除子宮可能發(fā)生的并發(fā)癥和后遺癥。

3.1 動脈介入栓塞治療的優(yōu)勢

在為患者進行栓塞手術(shù)的過程中，采用的局部麻醉也不會對其生理產(chǎn)生過大的干擾，動脈栓塞手術(shù)的施行時間一般約為40min，這樣的手術(shù)時間對于大部分患者來說都是可以承受的，經(jīng)過動脈栓塞手術(shù)治療后，獲得了明顯的止血效果；此種手術(shù)還可以具體了解患者發(fā)生急性大出血的病因與部位，有利于直接進行病因的治療[4]。此外，在動脈栓塞的同時，為患者行灌注化療，灌注化療的目的是讓高濃度藥物可以在胚胎上產(chǎn)生直接的作用，灌注化療完成后，又實行了栓塞治療，這樣的治療手段不僅能夠?qū)⒕植克幬锏臐舛忍岣?，也可以將藥物的作用時間延長，最重要的是降低了患者全身發(fā)生不良反應(yīng)的概率。本次研究的50例患者中49例經(jīng)栓塞后出血立即明顯減少，1例栓塞后30min內(nèi)又出現(xiàn)了大出血，行子宮切除手術(shù)，成功率達98%。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪49例均月經(jīng)恢復(fù)正常。因此，可以認(rèn)為動脈栓塞手術(shù)具有安全保障。

3.2 動脈介入栓塞治療的機制

子宮主要由子宮動脈、卵巢動脈及陰道動脈供血，并有豐富的側(cè)支循環(huán)。介入治療栓塞了雙側(cè)大部分子宮動脈，栓塞導(dǎo)致子宮動脈壓力降低，血流緩慢，有利血栓形成，減少出血量。同時子宮供血減少，子宮平滑肌缺血缺氧導(dǎo)致收縮，阻斷血流從而止血。因子宮有豐富的側(cè)支循環(huán)且栓塞時把握栓塞的程度，子宮動脈栓塞時不會造成子宮完全缺血而壞死。明膠海綿是一種中效栓塞劑，只栓塞末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，既達到有效止血的目的，又防止子宮等盆腔臟器壞死，在2～3周后可完全吸收，使閉塞的血管再通恢復(fù)功能。

3.3 動脈介入栓塞治療的并發(fā)癥

子宮栓塞的近期并發(fā)癥臨床上常見的有發(fā)熱、下腹部疼痛，臀部疼痛，下肢酸脹麻木。但經(jīng)對癥治療后均能很快恢復(fù)。對于遠期并發(fā)癥，我院隨訪的患者均已恢復(fù)月經(jīng)周期。至于卵巢功能恢復(fù)情況，本人認(rèn)為進行子宮動脈栓塞手術(shù)時雖然阻斷了子宮動脈卵巢支對卵巢的血供，但由于卵巢動脈及側(cè)支循環(huán)的存在，且子宮動脈栓塞未破壞卵巢內(nèi)正常的血管網(wǎng)，因此在使用合適的栓塞劑正常栓塞的情況下，對卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。不會影響年輕女性的性激素分泌功能，也不會引起卵巢功能早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)。

3.4 動脈介入栓塞治療的護理

有研究報道稱，如果對65例婦產(chǎn)科急性出血患者進行栓塞治療，那么將會有20%的患者會在治療后的5～24h之內(nèi)再次發(fā)生出血，并需要再次進行治療[5]。因此，在施行手術(shù)之后，需要對患者的生命體征進行密切的觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，避免最佳治療時機的延誤。

綜上所述，介入栓塞法不但能夠診斷明確，且可在不開腹的情況下，有目的地栓塞出血血管，止血效果迅速、徹底，且能保留生育功能。而且，在手術(shù)過程中還可對患者行灌注化療。所以介入治療對于婦產(chǎn)科急性大出血有很好的臨床應(yīng)用價值，可作為首選方法使用。

[1] 陸瑜瓊.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預(yù)性治療[J].醫(yī)學(xué)文選,2009, 25(4):912-913.

[2] 張孟增,路福志,張建民.婦產(chǎn)科急性大出血疾病的介入栓塞治療[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,9(1):44-45.

[3] 秦秀妹,于江.產(chǎn)后出血的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,12(18): 1118-1119.

[4] 孫小琴,徐建.12例婦產(chǎn)科急性大出血選擇動脈栓塞治療分析[J].醫(yī)護論壇,2011,18(24):254-255.

[5] 胡蕓.65例婦產(chǎn)科急性大出血臨床治療及分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(3):137-138.

R815

B

1671-8194（2013）01-0140-02