閆 振

（夏邑縣第二人民醫(yī)院，河南 商丘 476400）

顱腦損傷合并多發(fā)骨折62例臨床分析

閆 振

（夏邑縣第二人民醫(yī)院，河南 商丘 476400）

目的 通過對顱腦損傷合并多發(fā)骨折62例外科治療臨床分析，了解該類患者的院前急救對其臨床治療有重要的意義，該類患者手術(shù)指征的把握及顱腦損傷和發(fā)骨折的處理順序。方法 總結(jié)62例患者的臨床表現(xiàn)，手術(shù)時機(jī)，手術(shù)方式及術(shù)后結(jié)果。結(jié)果 治愈33例，占53.2%。死亡18例，占29%。致殘11例，占17.8%。結(jié)論 顱腦損傷合并多發(fā)骨折，是一種比較嚴(yán)重的多發(fā)傷，病死率較高。做好該類患者的院前急救，顱腦損傷和多發(fā)骨折之間作好權(quán)衡，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)。能最大限度的挽救患者的生命和功能。

顱腦損傷；多發(fā)骨折；急救；順序

由于交通事故的增多顱腦損傷合并多發(fā)骨折的患者相應(yīng)增多。自從2006～2011年我院共收治該類患者62例（包括骨科6例）。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

性別：男47例，女15例。最大81歲，最小4歲。其中15～60歲42例。該年齡段占幾乎70%。致傷原因：交通事故40例，墜落傷15例，砸傷4例，擠壓傷3例。傷情程度：均為中.重度損傷。損傷類型：顱內(nèi)血腫40例，腦挫裂傷12例，原發(fā)腦干損傷4例，彌漫性軸索損傷6例。合并多處骨折：四肢骨折28例，鎖骨骨折4例，肋骨骨折10例，脊柱骨折10例，骨盆骨折8例，頜面骨骨折2例。

1.2 治療方法

除其中6例入院后經(jīng)積極搶救無效死亡未來得及手術(shù)外，其余56例均行了手術(shù)治療，40例分別行了開顱手術(shù)和骨折固定手術(shù)，其中早期的15例先行了顱腦手術(shù)后期才行骨折固定術(shù)，另25例開顱手術(shù)和骨折固定手術(shù)均一期進(jìn)行，8例只行了骨折固定手術(shù)，8例只行了開顱手術(shù)。

2 結(jié) 果

治愈33例，治愈率占53.2%。死亡18例，其中6例入院后經(jīng)積極搶救無效死亡。早期先行了顱腦手術(shù)后期才行骨折固定術(shù)的15例中因患者躁動或昏迷，發(fā)生骨折嚴(yán)重錯位合并脂肪栓塞或ARDS而死亡的有6例。骨折合并原發(fā)腦干損傷死亡3例，骨折合并有彌漫性軸索損傷2例，脊柱骨折術(shù)后發(fā)生腦疝1例。病死率占29%。致殘11例，包括合并原發(fā)腦干損傷1例，合并有彌漫性軸索損傷3例，截肢2例，脊柱骨折造成脊髓損傷3例。行顱腦手術(shù)后未一期進(jìn)行骨折固定手術(shù)，造成骨折畸形愈合致殘的2例。致殘率17.8%。

3 討 論

3.1 顱腦損傷合并多發(fā)骨折的急救措施：①急救人員應(yīng)采取好現(xiàn)場和途中的初步搶救：迅速做出傷情判斷；根據(jù)外傷史、受傷方式、受傷部位、生命體征對患者簡單迅速做出傷情判斷，有無昏迷、有無休克、有無多發(fā)傷、有無內(nèi)出血以及骨折部位等。②保證呼吸道通暢：這是對有顱腦復(fù)合傷而處于昏迷的患者首要救治內(nèi)容。③急救時應(yīng)用手指及時清除口腔中的嘔吐物或分泌物：如合并呼吸困難或喘息應(yīng)就地進(jìn)行人工呼吸，避免過多搬運(yùn)以免加重病情。④轉(zhuǎn)運(yùn)途中如患者體克對應(yīng)以抗休克為首要任務(wù)，迅速建立靜脈輸液通道，有條件可以輸血。開放件骨折合并四肢大小血時，現(xiàn)場可用止血帶并用妥善方法將骨折肢體固定。避免在搬運(yùn)中由骨折端移位而增加損傷內(nèi)臟、血管、沖經(jīng)或肢體組織?？焖?、有效的院前及急診急救對挽救合并顱腦損傷的多發(fā)骨折的危重患者的生命有重要的意義[1]。

3.2 顱腦損傷合并多發(fā)骨折的處理順序，原則上顱腦損傷重先處理顱腦損傷，否則先處理其他合并傷。如患者病情較重，有條件的應(yīng)該同時處理[2]。

3.3 對于顱內(nèi)血腫需要手術(shù)四肢骨折又需要手術(shù)的患者的處理。對于先期入院的有腦疝形成或隨著時間的推移有可能形成腦疝的患者，我們先行了開顱手術(shù)，骨折給予后期處理。術(shù)后后患者躁動，或由于需翻身拍背，造成骨折的錯位，后期出現(xiàn)畸形愈合。有的刺破血管造成出血增加，個別發(fā)生了脂肪栓塞。多器官功能衰竭出現(xiàn)的幾率增加。后來我們做完顱腦手術(shù)后隨即請骨科大夫行骨折固定術(shù)。骨折固定術(shù)盡可能采取簡單有效的術(shù)式，盡量縮短手術(shù)時間。減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了術(shù)后護(hù)理難度。取得了良好的效果。筆者認(rèn)為對于這類患者開顱手術(shù)和骨折固定術(shù)盡可能一塊處理。

3.4 腦挫裂傷合并脊柱骨折患者的處理。有一部分患者有腦挫裂傷合并有脊柱骨折，CT顯示有腦挫裂傷但不需要手術(shù)，意識清醒，僅有顱內(nèi)壓增高的癥狀。脊柱相關(guān)檢查顯示椎體有骨折，脊髓有壓迫伴有相應(yīng)的癥狀。需要行椎管減壓或椎體固定術(shù)。這類患者行骨科手術(shù)的時機(jī)千萬要把握好。因?yàn)槟X挫裂傷往往出現(xiàn)漸進(jìn)的腦水腫，顱內(nèi)壓逐漸增高。在顱內(nèi)壓較高的情況下行椎體減壓或椎體固定術(shù)，腦脊液外流或外滲，極有可能造成枕骨大孔的形成，引起嚴(yán)重后果。類似于在顱內(nèi)壓較高的情況下行腰穿。在2011年我科收治一位30歲女性患者，高空墜落傷。CT顯示額顳有腦挫裂傷，中線無明顯偏移。傷及額顳葉前端所謂‘啞區(qū)’無神經(jīng)功能缺失[3]。該患者意識清醒，有顱內(nèi)壓增高癥狀，用甘露醇后顱內(nèi)壓增高癥狀有所緩解。脊柱CT顯示椎體暴裂性骨折，脊髓受到一定的壓迫。骨科會診后認(rèn)為腦部暫不需要手術(shù)，應(yīng)到骨科行椎體固定術(shù)。第2天轉(zhuǎn)骨科行手術(shù)治療。手術(shù)中將刺在硬脊膜上的骨片取下，沒有剪開硬脊膜，患者硬脊膜上的小孔未縫合。麻醉過后患者清醒。夜間突然出現(xiàn)呼吸停止，值班大夫查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，一段時間后心跳才停止。該患者雖然沒有做尸檢，死亡病歷討論中大家一致認(rèn)為患者死于枕骨大孔疝。形成原因?yàn)椋夯颊哂心X錯裂傷，全麻時有部分?jǐn)U血管藥物，造成血管通透性增加，進(jìn)一步加重腦水腫。手術(shù)中硬脊膜上的小孔未縫合。造成腦脊液外滲，形成壓力差，誘發(fā)腦疝形成。因此對這類患者手術(shù)時機(jī)要把握好，盡量等到顱內(nèi)壓不再高時或控制顱內(nèi)壓不太高時再做手術(shù)。術(shù)中盡量保持硬脊膜的完整。

3.5 對于原發(fā)腦干損傷或彌漫性軸索損傷合并多發(fā)骨折的患者處理。該類患者往往不需要開顱手術(shù)，但有長時間的昏迷，在處理骨折時應(yīng)先行氣管切開術(shù)，暢通呼吸道。如合并多根多處肋骨骨折，本組有3例。均有氣胸血胸存在。應(yīng)及時行胸腔閉式引流或開胸肋骨固定術(shù)。最大程度恢復(fù)呼吸功能。有利于腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。

總之，顱腦損傷合并多發(fā)骨折，是一種比較嚴(yán)重的多發(fā)傷，應(yīng)做好該類患者的院前急救措施。在顱腦損傷和多發(fā)骨折之間作好權(quán)衡，兼顧周全，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)。積極和骨科及其相關(guān)科室做好協(xié)作和配合。最大限度的挽救患者的生命和功能。

[1] 黃鏗,崔華中,康黎軍,等.合并顱腦損傷的多發(fā)骨折57例的急救分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(5):50-51頁

[2] 李家亮,申明峰,王躍錦,等.顱腦損傷合并多處骨折的治療(附300例臨床分析)[J].河南外科學(xué)雜志,1998,5(3):41-42.

[3] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,2005:418-419.

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1671-8194（2013）01-0111-02