涂傳全 薛 鵬 王鯤鵬 汪 輝 楊 斌 蔡晨寬 盧道遠(yuǎn) 柳興明 王祥波

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港說第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 連云港 222002）

經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的比較

涂傳全 薛 鵬 王鯤鵬 汪 輝 楊 斌 蔡晨寬 盧道遠(yuǎn) 柳興明 王祥波

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港說第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 連云港 222002）

目的 比較經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）治療復(fù)雜上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析2010年10月至2013年10月輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石89例，40例采用MPCNL，49例采用URL。結(jié)果 術(shù)后3d結(jié)石清除率：MPCNL組92%（37/40），URL組61%（31/49）。術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率：MPCNL組100%（40/40），URL組術(shù)后輔助體外沖擊波碎石（ESWL）后94%（46/49）。結(jié)論 MPCNL治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石具在很高的結(jié)石清除率。URL治療稍差，聯(lián)合ESWL可以提高療效。

輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮腎穿刺取石；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，開放手術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)替代。輸尿管中下段復(fù)雜結(jié)石多采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（ureteroscopic litripsy，URL）[1]。輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石治療方法上有更多選擇，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院自2008年10月至2013年10月共收治復(fù)雜上段輸尿管結(jié)石89例，采用經(jīng)皮腎鏡取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）40例，采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（ureteroscopic litripsy，URL）聯(lián)合體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）ESWL治療49例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組89例。MPCNL組：男23例，女17例；年齡22～65歲，平均42歲；結(jié)石直徑1.0～2.5cm，合并同側(cè)腎內(nèi)結(jié)石12例。URL組：男28例，女21例；年齡20～75歲，平均46歲；結(jié)石直徑0.8～2.0cm，合并雙側(cè)輸尿管結(jié)石8例，腎功能不全5例。2組性別、結(jié)石體積差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具在可比性。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組：全麻，先截石位，膀胱鏡下患側(cè)置入F5～F7輸尿管導(dǎo)管。再俯臥位，術(shù)后B超定位，穿刺進(jìn)入腎中后盞，擴(kuò)張后推入F18Peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道，使用Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡及美國科醫(yī)人公司60W鈥激光碎石機(jī)。灌注泵泵入等滲鹽水，進(jìn)鏡至腎集合系統(tǒng)，合并腎內(nèi)結(jié)石者先行腎內(nèi)結(jié)石碎石和取石。再進(jìn)入輸尿管，見到結(jié)石后，將塑料薄鞘推至腎盂漏斗部，用鈥激光逐步將結(jié)石擊碎，利用水泵沖洗出結(jié)石。退鏡前仔細(xì)檢查輸尿管上段、各個(gè)腎盞及腎盂以防結(jié)石殘留。術(shù)后留置F16腎造瘺管3～5d，F(xiàn)5～F6雙J管3～5周。

1.2.2 URL組：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，截石位，使用Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡及美國科醫(yī)人公司60W鈥激光碎石機(jī)。將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，灌注泵泵入等滲鹽水，斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)鏡至輸尿管結(jié)石下方，盡量減慢充水速度，直視下采用“蟲噬法”將結(jié)石擊碎成＜3mm的小結(jié)石，較大結(jié)石可用取石鉗取出。術(shù)后放置導(dǎo)尿管1～3d，留置F5～F6雙J管3～6周。術(shù)后3d復(fù)查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB），對(duì)返流腎盂或殘留輸尿管內(nèi)較大結(jié)石碎塊者行ESWL治療。術(shù)后拔除雙J管前復(fù)查KUB，必要時(shí)再次ESWL。

1.3 療效評(píng)估

術(shù)后3d及1個(gè)月復(fù)查KUB或B超，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。殘石直徑≤3mm認(rèn)為臨床治療成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MPCNL組：一次性碎石全部成功，術(shù)后3d結(jié)石清除率：92%（37/40），術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率：MPCNL組100%（40/40）。輸血2例。

URL組：術(shù)后3d結(jié)石清除率：61%（31/49）），1例患者因輸尿管狹窄扭曲改開放手術(shù)。結(jié)石返回腎盂2例，較大結(jié)石碎塊殘留15例。18例采用體外沖擊波碎石（ESWL），1個(gè)月后結(jié)石清除率94%（46/49）。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石治療方法主要有ESWL，開放手術(shù)，后腹腔鏡輸尿管切開取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy，RLU），MPCNL，URL。ESWL通常做為治療輸尿管上段輸尿管結(jié)石的首選，但ESWL治療效果受結(jié)石大小、部位、結(jié)石成分及是否合并息肉等因素的影響[2]。開放手術(shù)在基層醫(yī)院還經(jīng)常開展，在設(shè)備齊全的醫(yī)院常做為微創(chuàng)手術(shù)的備用方案。RLU要求術(shù)者技術(shù)高，尚未推廣。

MPCNL治療復(fù)雜性輸尿管上段輸尿管結(jié)石具有不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結(jié)石的影響，可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石[3]。但具有費(fèi)用高，操作繁鎖，術(shù)中需變換體位，俯臥位對(duì)患者自身?xiàng)l件及麻醉有一定要求。術(shù)中出血較多，需術(shù)前備血，部分患者需輸血，必要時(shí)腎動(dòng)脈栓塞止血。感染是一外重要的并發(fā)癥，與腎盂高壓沖洗有關(guān)，術(shù)前做中段尿培養(yǎng)+藥敏，術(shù)前術(shù)后需應(yīng)用抗菌素。如術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)膿性尿液，先充分引流，二期行MPCNL，避免感染性休克[4]。穿刺前B超精確定位，辨別腎臟與周圍鄰近臟器關(guān)系，避免誤傷。穿刺時(shí)經(jīng)后外側(cè)Brodie氏無血管區(qū)經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)穿刺進(jìn)入腎盞入路，可減少血管損傷的機(jī)會(huì)[5]。碎石前將塑料薄鞘推至腎盂漏斗部以防碎石進(jìn)入腎盞。退鏡前仔細(xì)檢查輸尿管上段、各個(gè)腎盞及腎盂以防結(jié)石殘留。

URL利用人體自然腔道，操作簡單，創(chuàng)傷最小，出血少，恢復(fù)快，可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。缺點(diǎn)是存在一定的失敗率，如進(jìn)鏡受阻，結(jié)石易返回腎盂等[6]。為提高成功率，可采用頭高臀低位，低壓灌注，小功率鈥激光碎石，必要時(shí)可追蹤結(jié)石進(jìn)入腎盂碎石[6]，但要注意避免損傷輸尿管。遇扭曲輸尿管或結(jié)石返回腎盂者可更換輸尿管軟鏡碎石。如無輸尿管軟鏡則單純放置雙J管，術(shù)后ESWL。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿尿，應(yīng)停止碎石，放置放J管后及導(dǎo)尿管，感染好轉(zhuǎn)后ESWL[6]。如進(jìn)鏡困難或輸尿管穿孔，即時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

本結(jié)果表明，MPCNL組治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石3d、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高于URL，但仍存在一定創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間長，出血等并發(fā)癥發(fā)生率高。URL療效稍差，術(shù)后結(jié)合ESWL亦能取得滿意療效。筆者感受：合并腎內(nèi)結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石體積較大者、身體條件較好者可優(yōu)先選擇MPCNL。對(duì)于結(jié)石體積較小，雙側(cè)輸尿管結(jié)石，年老體弱者可優(yōu)行選擇URL。

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