元 紅孫玲玉陳濤濤

（1 青島市市北區(qū)婦幼保健所，山東 青島 266000；2 青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266000）

35例21三體綜合征的產(chǎn)前診斷分析

元 紅1孫玲玉2陳濤濤2

（1 青島市市北區(qū)婦幼保健所，山東 青島 266000；2 青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266000）

目的 探討產(chǎn)前診斷技術(shù)在21三體綜合征產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析35例21三體綜合征胎兒孕婦超聲資料及血清學(xué)產(chǎn)前篩查結(jié)果。結(jié)果 21三倍體綜合征胎兒超聲明顯畸形率約14%，多表現(xiàn)為心臟畸形、上消化道閉鎖及唇腭裂等，微小結(jié)構(gòu)的異常即潛在的染色體標記的異常率約63%，多表現(xiàn)為NT增厚、鼻骨缺失或短小、長骨短小、腎盂擴張、腦室擴張、腸腔回聲增強等；血清學(xué)產(chǎn)前篩查聯(lián)合年齡因素提示為21三體高風(fēng)險約52%。結(jié)論 血清學(xué)產(chǎn)前篩查與超聲聯(lián)合篩查有助于胎兒染色體異常的檢出。

21三體綜合征；胎兒；超聲診斷；產(chǎn)前篩查

21三體綜合征（又稱Down綜合征）是最常見的常染色體畸形，35歲以上孕婦發(fā)生率為1/300，35歲以下為1/800，主要臨床表現(xiàn)為不可治愈的智力低下，生長發(fā)育慢及生活不能自理等特征[1]，目前尚無有效治療方法，給社會及家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔(dān)，故21三體綜合征的產(chǎn)前診斷正日益受到人們的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例選自2010年1月至2013年1月在本院診斷為21-三體綜合征的胎兒35例，此組病例多為母體血清篩查為高風(fēng)險或（和）超聲表現(xiàn)為嚴重畸形或有二項以上的超聲微小結(jié)構(gòu)胎兒，均經(jīng)羊水及臍血培養(yǎng)證實，。孕婦年齡22～40歲，平均28歲。所有孕婦產(chǎn)前均接受超聲篩查，測量胎兒NT值，胎兒系統(tǒng)超聲檢查并于本院引產(chǎn)或外院引產(chǎn)隨訪證實。

1.2 方法

所有病例產(chǎn)前采用西門子S2000彩超儀及GEE8彩超儀行超聲檢查，探頭頻率3.5MHz。于孕10+6～13+6周測量胎兒NT值，按產(chǎn)科常規(guī)進行胎兒超聲檢查，系統(tǒng)篩查胎兒結(jié)構(gòu)的異常。

2 結(jié) 果

在35例確診為21三體綜合征的胎兒中，5例胎兒產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)嚴重胎兒結(jié)構(gòu)畸形，17例發(fā)現(xiàn)二項以上的超聲微小結(jié)構(gòu)的異常，5例發(fā)現(xiàn)一項超聲微小結(jié)構(gòu)的異常，8例無任何超聲異常表現(xiàn)。

2.1 5例胎兒21三體綜合征產(chǎn)前超聲異常為唇腭裂1例，法洛氏四聯(lián)征1例，室間隔缺損1例，食道閉鎖1例，頸背部水囊瘤1例，在本研究病例中畸形率為14%。

2.2 胎兒微小結(jié)構(gòu)的異常即潛在的染色體標記的異常，其中5例為獨立微小結(jié)構(gòu)異常，占14%，17例為兩項和（或）兩項以上微小結(jié)構(gòu)異常，占49%。

2.3 母體血清篩查為高風(fēng)險而胎兒無任何超聲異常表現(xiàn)，占23%。

3 討 論

21三體綜合征的胎兒同18三體綜合征的胎兒不同，并非所有的胎兒均有異常的聲像圖表現(xiàn)，據(jù)本研究顯示小于一半的胎兒無解剖結(jié)構(gòu)及染色體標記的異常。Dimitrova等報道[2]超聲對唐氏綜合征的檢出率為69.2%，與本結(jié)果（63%）接近，即嚴重畸形率與微小結(jié)構(gòu)異?？偟谋嚷?。

3.1 胎兒解剖結(jié)構(gòu)的明顯畸形：本研究中明顯的結(jié)構(gòu)異常有5例，據(jù)文獻報道約1/2的21三體患者患有室間隔缺損或房室管畸形等先天性心臟?。ū狙芯恐行呐K結(jié)構(gòu)異常僅6%），心臟畸形的診斷（特別是小的、位置不佳的室間隔缺損）受到儀器、操作醫(yī)師技術(shù)的限制，在本研究中檢出率較低。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，胎兒的心臟疾病檢出率的提高，將會有更多21三體胎兒的心臟畸形得到更早的發(fā)現(xiàn)。文獻報道[3]其他解剖結(jié)構(gòu)異常包括其他嚴重畸形包括腦室異常、小腦發(fā)育不良、消化道畸形、胎兒水腫、臍疝及肢體發(fā)育異常等本病例中有1例。

3.2 胎兒微小結(jié)構(gòu)的超聲異常：在本研究中，微小結(jié)構(gòu)的異常即潛在的染色體標記的異常占63%。包括頸項部透明層厚度（NT）增厚、長骨發(fā)育短小、鼻骨缺失或短小、腦室輕度擴張、腸管回聲增強等。本研究發(fā)現(xiàn)這些微小結(jié)構(gòu)的異常與21三體染色體異常的關(guān)系密切。單獨上述指標異常與21三體的風(fēng)險率的關(guān)系如下[3]：NT增厚（21三體風(fēng)險率為原有基礎(chǔ)10倍），腸管回聲增強（5.5倍）、鼻骨缺失或短小（3倍），肱骨或股骨短?。?.5倍）等。

3.2.1 胎兒頸項部軟組織厚度（NT）：NT異常和21三體綜合征有一定關(guān)系，在實際臨床應(yīng)用中，通常采用的標準為≥2.5mm（孕10～11周）或≥3.0mm（孕12～13周）則提示NT增厚，診斷的敏感性和特異性較高，但目前大多數(shù)研究仍使用≥3.0mm為異常標準[4]。

3.2.2 肱骨長度（HL）、股骨長度（FL）短。多項研究通過測量孕中期胎兒雙頂徑（BPD）、股骨長（FL）、肱骨長（HL）并進行比較，發(fā)現(xiàn)股骨短、肱骨短能夠作為21-三體綜合征的篩查指標[5]，正常胎兒FL預(yù)期值=-9.310+0.9028×BPD；HL預(yù)期值=-7.9404+0.8492 ×BPD。常用標準為BPD/FL＞115或118，F(xiàn)L≤0.91預(yù)測值，HL＜0.9預(yù)測值[1]。

3.2.3 胎兒鼻骨缺失或短小與21一三體綜合征及其他染色體異常有很高的相關(guān)性，約30%，而正常胎兒中鼻骨缺失只有1.4%[6]。

3.2.4 腸管強回聲：妊娠早中期可見有正常胎兒有腸管強回聲，在21-三體綜合征的發(fā)生率遠遠高于正常胎兒，因此，將其作為輔助診斷指標。

3.2.5 心內(nèi)強回聲光斑：在妊娠中期的產(chǎn)前超聲檢查中是較常見的現(xiàn)象。其出現(xiàn)若伴其他檢查異常時應(yīng)考慮其胎兒染色體是否異常。

3.2.6 腦室輕度擴張在腦室輕度擴張的胎兒中，染色體異常較為常見，因此，將其作為輔助產(chǎn)前診斷指標。

3.3 21-三體綜合征的產(chǎn)前篩查：包括母體血清學(xué)篩查及年齡篩查。我院作為青島市產(chǎn)前診斷中心，自2003年始開展21三體及18三體綜合征的產(chǎn)前血清學(xué)篩查，由于孕產(chǎn)婦認識不足，血清學(xué)篩查的比率仍低于國際水平，本病例中血清篩查高風(fēng)險孕婦占52%，低風(fēng)險孕婦占28%，未做血清篩查的孕婦占20%。此外，鑒于35歲及以上的孕婦懷21-三體綜合征胎兒的幾率可高達1/300，絕大多數(shù)國家及地區(qū)把35歲及以上的孕婦確定為高危孕婦，進行21-三體及18三體綜合征等產(chǎn)前篩查，然后做進一步診斷[7]。在本研究病例中，高齡孕婦為7%。

4 結(jié) 論

4.1 產(chǎn)前超聲對21三體綜合征篩查的評價作用：超聲檢查作為一種無創(chuàng)傷的檢測手段，在21三體綜合征的產(chǎn)前篩查中占有重要的地位。其主要作用有：準確評估胎齡，直接發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常，包括胎兒嚴重畸形及微小結(jié)構(gòu)異常。

4.2 胎兒嚴重畸形及多項微小結(jié)構(gòu)異常的意義大于單項指標。有學(xué)者認為[8]，由于單純的染色體標記的異常改變均是非特異的，而且在一部分的正常胎兒中也可能出現(xiàn)，此外，有的表現(xiàn)只是一過性的，會隨著妊娠的進展而消失，因此單憑染色體標記異常而行侵入性的產(chǎn)前診斷，弊大于利。本文中胎兒獨立性微小結(jié)構(gòu)異常與21-三體染色體異常發(fā)生率為5.41%，而多發(fā)胎兒結(jié)構(gòu)異常的21-三體發(fā)生率為45%。由此可見與單個出現(xiàn)的微小結(jié)構(gòu)異常相比，多個出現(xiàn)的微小結(jié)構(gòu)異常能更強烈的提示染色體異常的存在。

4.3 與血清學(xué)篩查相互結(jié)合，可大大提高21三體綜合征的檢出率，Benacerraf等[9]研究發(fā)現(xiàn)B超檢測可使血清標記篩查的陽性率從60%提高到74%。而B超測量陰性胎兒為DS的風(fēng)險率可降低56%。筆者強烈建議所有孕婦在產(chǎn)前均行染色體的血清學(xué)篩查及產(chǎn)前超聲系統(tǒng)檢查。對血清學(xué)篩查高危并合并超聲篩查指標異常的孕婦建議羊膜腔穿刺或臍血穿刺以明確診斷。有研究表明，超聲檢查如配合孕早、中期血清篩查DS患兒，可以提高檢出率5%左右[10]。

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