程進(jìn)立

目前重癥小兒支氣管哮喘以靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、氧療、補(bǔ)液和糾正酸中毒為常規(guī)治療手段, 近年來,機(jī)械通氣在臨床中是治療重癥支氣管哮喘非常有效的方法［1］。河南宏力醫(yī)院于2007年2月至2011年2月對(duì)重癥小兒支氣管哮喘患者行機(jī)械通氣加大量補(bǔ)液, 療效確切, 特報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月至2011年2月在本院治療的危重型支氣管哮喘急性發(fā)作期患者40例, 診斷標(biāo)準(zhǔn):①不能講話；②嗜睡、意識(shí)模糊；③胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；④哮喘音明顯減弱乃至消失；⑤心率＞120次/min, 脈搏變慢或不規(guī)則；⑥血pH值明顯降低。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性肺水腫；②明顯肝腎功能損害；③有機(jī)械通氣禁忌證；④存在可影響自主呼吸的顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)肌肉疾病。其中, 男27例, 女13例,年齡3～11歲, 平均(5.4±2.1)歲。急性發(fā)作時(shí)間2～42 h, 平均 (9.8±4.7)h。

1.2 治療方法 對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化等, 同時(shí)進(jìn)行抗感染, 糾正水電解質(zhì)紊亂以及維持酸堿平衡治療。給予β2受體激動(dòng)藥進(jìn)行霧化吸入, 給予氨茶堿和甲基氫化潑尼松靜脈滴注。根據(jù)情況進(jìn)行序貫機(jī)械通氣治療, 所有患者均采用經(jīng)口氣管插管, 上機(jī)的前期按照患者的病情選擇不同的通氣模式：初始通氣模式、同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣, 潮氣量約為6～8 ml/kg, 呼吸頻率約為 8～14 次 /min, 吸呼比為 1：(1.6-3.0)。根據(jù)PaO2進(jìn)行調(diào)整吸入氧濃度和通氣量, 使PaCO2緩慢降低,依據(jù)血pH值的情況定論是否使用碳酸氫鈉等堿性藥物。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療, 若鎮(zhèn)靜后持續(xù)氣道痙攣仍然不能得到緩解, 則可給予肌松藥。視自覺癥狀、呼吸、氧合狀況而反復(fù)上機(jī)治療, 至病情好轉(zhuǎn)而停用呼吸機(jī)。在患者病情允許的情況下 , 靜脈補(bǔ)液量為 100～150 ml/(kg·d), 共 3～5 d, 其中主要補(bǔ)充晶體液, 也可以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充膠體液, 液體量包括常規(guī)的藥物治療, 根據(jù)患者病情輕重逐步減少靜脈補(bǔ)液量。

2 結(jié)果

經(jīng)過機(jī)械通氣和大量補(bǔ)液治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn), 酸中毒得到了糾正, PaO2上升和PaC02下降；40例應(yīng)用機(jī)械通氣治療的患者, 通常應(yīng)用時(shí)間約為為3～7 d, 平均(4.3±2.6)d,其中36例患者好轉(zhuǎn)出院, 4例因合并病或者并發(fā)其他疾病而死亡, 總有效率達(dá)90.0%。

3 討論

小兒重癥哮喘死亡率高, 部分患者雖然經(jīng)常規(guī)治療, 病情仍沒有緩解, 如不能及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療, 組織缺氧將進(jìn)一步加重, 機(jī)體會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒, 而這時(shí)通常也已合并了呼吸性酸中毒, 這樣會(huì)使pH下降的更快, 從而使患者致死等嚴(yán)重后果［2］。所以患者上機(jī)宜早不宜遲。但是目前仍然沒有重度支氣管哮喘機(jī)械通氣指標(biāo)及方法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 在臨床上一般是根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行無創(chuàng)通氣或者人工插管機(jī)械通氣。

本院采用機(jī)械通氣結(jié)合大量補(bǔ)液的方法治療重癥小兒支氣管哮喘, 結(jié)果表示：患者經(jīng)機(jī)械通氣和大量補(bǔ)液治療后, 病情較前明顯好轉(zhuǎn), 酸中毒得到糾正, PaO2上升和PaC02降低；40例應(yīng)用機(jī)械通氣治療, 平均(4.3±2.6)d, 總有效率為90.0%。

重度哮喘的患者一般都有嚴(yán)重的呼吸困難, 若對(duì)其過度通氣, 會(huì)致大量出汗, 導(dǎo)致水分嚴(yán)重丟失, 再加上炎癥和氣道的水腫, 會(huì)使痰液粘稠, 這樣就不容易被吸痰管充分吸引。所以早期積極和適量補(bǔ)液具有十分重要的意義［3］。作者對(duì)心功能正常的患者采取的治療措施是：在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加大補(bǔ)液量, 使痰液變稀薄, 這樣就容易被吸痰管吸出或者咳出, 使氣道暢通, 在此基礎(chǔ)上再配合機(jī)械通氣治療, 效果更加明顯。呼吸衰竭的癥狀能更迅速得到改善, 也能較快的撤機(jī)。本組的有效資料顯示, 機(jī)械通氣對(duì)危重哮喘的患者是一種有效可行的搶救措施, 配合大劑量補(bǔ)液治療, 能更快的撤機(jī), 搶救成功率更高。

［1］王淑梅, 楊敬平, 孫德俊.機(jī)械通氣治療危重癥支氣管哮喘16例臨床分析.臨床肺科雜志, 2010,15(3):402-403.

［2］劉艷秀, 瞿長春, 陳妍, 等.機(jī)械通氣救治重癥支氣管哮喘28例臨床分析.海南醫(yī)學(xué), 2012,23(9):64-66.

［3］穆國萍.機(jī)械通氣加大量補(bǔ)液治療危重型支氣管哮喘的療效評(píng)價(jià).中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011,5(18):10-11.