鄒暉 王耕平

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化為一種PMN和肺泡巨噬細(xì)胞性肺泡炎, 并進(jìn)行性地發(fā)展為肺泡壁間質(zhì)纖維化。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)為不明原因的肺間質(zhì)性疾病中最常見(jiàn)的一種疾病, 臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性呼吸困難﹑咳嗽, 無(wú)發(fā)熱, 半數(shù)患者有杵狀指, 肺部聽診大部分患者有爆裂音。選取2010年6月～2012年6月收治的49例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的臨床治療效果滿意, 現(xiàn)對(duì)治療方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的49例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者,其中男11例, 女38例, 年齡38～76歲, 平均64歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的特發(fā)性肺纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 潑尼松20 mg/d, 病情穩(wěn)定后在3～6周逐漸減量至2.5～10 mg/d, 至少維持1年, 如減量過(guò)程中病情反復(fù), 宜再次加大劑量以控制病情, 若仍有效維持治療2年, 部分患者需終身治療。及時(shí)控制繼發(fā)性肺部感染。糖皮質(zhì)激素不能耐受﹑療效差或無(wú)效者, 可聯(lián)用或改用此類藥物。聯(lián)合治療比單一潑尼松龍或硫唑嘌呤有效。3次/d, 在9個(gè)月時(shí)的肺活量下降明顯。γ-干擾素lb：可以下調(diào)TGF-B的表達(dá), 抑制成纖維細(xì)胞的增殖和基質(zhì)蛋白的降解。

2 結(jié)果

49例患者中經(jīng)治療, 呼吸困難﹑咳嗽﹑咳痰等癥狀緩解出院40例, 最終因呼吸功能衰竭而死亡9例患者。

3 討論

特發(fā)性LIP的臨床表現(xiàn)不甚清楚。LIP更多見(jiàn)于女性,雖說(shuō)可見(jiàn)于任何年齡, 但多發(fā)生于50多歲年齡段。發(fā)病緩,呈逐漸加重的咳嗽和氣短, 歷時(shí)3余年。偶有發(fā)熱﹑體重減輕﹑胸痛和關(guān)節(jié)痛。當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可聞及濕啰音；有些病例可有淋巴結(jié)腫大, 臨床上LIP病例應(yīng)全面檢查以排除相關(guān)疾病,如膠原血管疾病和免疫缺陷, 這是因?yàn)長(zhǎng)IP畢竟罕見(jiàn)。可有輕度貧血, 75%以上的病例有異常蛋白血癥；γ球蛋白多克隆增高或IgG﹑ IgM單克隆增高。如果存在單克隆γ病或低γ球蛋白血癥, 則有淋巴增生性惡性病的可能性。LIP的表現(xiàn)通常是系統(tǒng)性或自身免疫疾病的表現(xiàn), 因特發(fā)性LIP極少進(jìn)展到纖維化, 故無(wú)杵狀指﹑捻發(fā)音和特發(fā)性間質(zhì)性肺病的生理學(xué)特征, 或很輕微。IPF慢性進(jìn)展期如何治療才能預(yù)防或減少IPF急性加重的發(fā)生逐漸受到大家的研究和重視, 但是由于下述治療多數(shù)缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù), 很難判斷各種治療的確切效果。

皮質(zhì)激素是最廣泛應(yīng)用的治療, 認(rèn)為對(duì)大多數(shù)病例可停止癥狀進(jìn)展或改善癥狀。約l/3的病例進(jìn)展到彌漫性纖維化。治療究竟能不能影響疾病過(guò)程尚不清楚［2］。極少病例可完全緩解或明顯改善。在IPF慢性進(jìn)展期, 激素和免疫抑制的治療效果不確切, 大多數(shù)臨床試驗(yàn)未能發(fā)現(xiàn)單用激素或者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥物(環(huán)磷酰胺﹑硫唑嘌呤)可以提高患者存活時(shí)間, 而有關(guān)激素和免疫抑制劑對(duì)IPF急性加重的影響報(bào)道較少。

IPF的發(fā)病機(jī)制是彌漫性肺泡炎癥和肺實(shí)質(zhì)損傷造成的修復(fù)失衡和過(guò)度, 最終導(dǎo)致肺纖維化, 糖皮質(zhì)激素治療IPF效果不佳, 表明激素并不能阻止肺泡炎向纖維化方向發(fā)展,因此抗纖維化藥物可能比激素更有治療效果。吡非尼酮是一種新型口服有效抗纖維化藥物。多細(xì)胞因子參與了肺纖維化的發(fā)生, 利用或阻斷某些細(xì)胞因子的作用為治療肺纖維化提供了新的途徑和方法［3］。γ-干擾素lb可以下調(diào)TGF-B的表達(dá), 抑制成纖維細(xì)胞的增殖和基質(zhì)蛋白的降解, 因此具有抗纖維化作用, γ-干擾素1b對(duì)于輕﹑中度肺功能損害者療效較重度肺功能損害者為佳。γ-干擾素1b有導(dǎo)致肺氣腫﹑急性腎功能衰竭等不良反應(yīng), 這也限制了γ-干擾素1b在臨床上的應(yīng)用。TGF-B﹑TNF-α﹑IL-10﹑PGE2等細(xì)胞因子尚處于實(shí)驗(yàn)或臨床研究階段, 目前沒(méi)有相關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。

IPF急性加重的發(fā)生難以預(yù)測(cè), 死亡率高, 激素和免疫抑制劑對(duì)于預(yù)防和治療IPF急性加重沒(méi)有確切療效, 而吡非尼酮等新型抗纖維化藥物得到了廣泛的研究, 有望用于IPF的治療, 未來(lái)需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)各種藥物的治療效果, 以后應(yīng)該把IPF急性加重作為觀察藥物治療效果的指標(biāo)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(7)：387-389.

［2］ 侯杰.特發(fā)性肺纖維化的新進(jìn)展.臨床肺科雜志, 2006, 11(1): 2.

［3］ 余勇, 施敏驊, 胡華成.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化28例臨床特點(diǎn)分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2007, 27(2):258-260.