岳瀅瀅，洪亨惠，胡 軼，劉松林

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065； 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430065)

寒溫并用治法是指在同一方劑中將寒、溫異性的藥物同時使用，以達到某種治療目的的配伍方法[1]。其論述最早見于《素問·玉版要論》提出的寒溫并用的觀念：“陰陽反他，治在權(quán)衡相奪，奇恒事也，揆度事也。”張仲景自序中云：“撰用素問九卷、八十一難……平脈辨證，為《傷寒雜病論》?！痹摃浴秲?nèi)經(jīng)》等理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐，傳承創(chuàng)新，遵循“法隨證立，方從法出”的辨證論治原則治療各種疾病?！秱摗分兴鶖M方劑選藥精良，其中寒溫并用方不僅藥對配伍巧妙，而且組方嚴謹，對于治療多種復(fù)雜病證具有顯著療效，開創(chuàng)了寒溫并用法從理論走向臨床的先河。

1 《傷寒論》寒溫并用方運用分析

寒溫并用法通過藥物的相互作用，或制約全方中藥物的某種偏性以抑其所短，或通過相助以增強全方的療效專取所長，或互為補充產(chǎn)生新的功用，或相互促進擴大治療范圍[2]，使機體從病理狀態(tài)恢復(fù)到生理狀態(tài)，達到“扶正祛邪，調(diào)整陰陽”的治療效果。

1.1 寒溫并用，調(diào)治臟腑

由于臟腑生理特點與病理變化的不同，臨床可以表現(xiàn)出寒證或熱證?！秱摗分杏涊d的臨床病變常常較為復(fù)雜，臟和腑的病變可以同時出現(xiàn)。仲景根據(jù)臟腑寒溫證候不同，結(jié)合臟腑之間的關(guān)系，寒溫并投，苦寒辛熱合治，調(diào)治臟腑寒熱虛實。

1.1.1 半夏瀉心湯

方中用辛溫之半夏、干姜，辛開散結(jié)，溫以散脾寒；配苦寒之黃芩、黃連，苦瀉除滿，寒以清胃熱；再佐人參、大棗、炙甘草，甘溫補益脾胃，以復(fù)升降之職。如此寒溫并用，辛開苦降，攻補兼施，用于治療寒熱錯雜的中焦，脾胃升降失常，虛實挾雜“但滿而不痛，嘔、利”之痞證。

1.1.2 生姜瀉心湯與甘草瀉心湯

生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，減干姜加辛溫之生姜，辛開苦泄，溫胃散水。方中姜夏與芩連為伍，開泄寒熱錯雜之痞塞，用于痞證之胃氣不和較甚，兼水食停滯者。甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯原方中加大炙甘草用量，以甘溫之性，補中州之虛[3]，與芩連相配，寒溫并施，用于寒熱錯雜之中焦，脾胃虛弱，痞利俱甚者。

1.1.3 黃連湯

方中重用黃連苦寒，清胃中之熱；干姜辛熱，溫脾腸之寒；合辛溫之半夏、桂枝降逆止嘔，宣通升散。全方寒溫并用，辛開苦降，調(diào)和脾胃，藥性雖反，寒熱各治。《傷寒論》中其被用于治療上熱下寒、寒熱互阻之“腹中痛、欲嘔吐”證。

1.1.4 梔子干姜湯

該方梔子苦寒以清上熱除煩，干姜辛熱以溫中寒除滿，兩藥寒溫并用，上清胸膈之郁熱，中溫脾胃之虛寒。凡素體脾胃虛弱，感受外邪，見胸膈郁熱、寒在中焦之上熱中寒證，均可用之。

1.1.5 干姜黃芩黃連人參湯

方中重用黃連、黃芩苦寒瀉熱以降胃氣、止嘔吐，配干姜辛溫通陽則升脾氣、治下利，人參甘溫益氣補中。全方清上溫下，升清降濁，治以上熱劇吐為主的寒熱相格證。

1.1.6 烏梅丸

方中既用辛溫之附子、干姜、桂枝溫腸寒，花椒、細辛通陽破陰；又用苦寒之黃連、黃柏泄胃熱。諸藥寒溫并用，扶正安蛔止痢。本方既治蛔厥，又治久痢。正如吳鞠通云：“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰，防少陽，護陽明之全劑”。[4]

1.2 寒溫并用，雙解表里

在外感病發(fā)展過程中，常出現(xiàn)表邪未解而里有郁熱的表寒里熱證?！秱摗分谐Ｓ眯翜刂吠馍⑵浔砗?，寒涼之品內(nèi)泄其里熱，寒溫并用而收表里雙解之效。

1.2.1 桂枝二越婢一湯

方中以小劑量桂枝湯合麻黃達發(fā)汗以驅(qū)表邪，再以小量石膏清泄里熱。即用桂枝湯發(fā)散表邪，又用越婢湯發(fā)越郁熱，如此表里雙解，主治表有寒里熱較輕證。

1.2.2 大青龍湯

方中重用麻黃辛溫發(fā)汗散表寒，桂枝、生姜、杏仁辛溫開泄腠理，宣降肺氣，再用小劑辛寒生石膏清其里熱，以開陽氣郁閉，使熱透散肌膚而解，主治表寒兼里熱煩躁證。

1.2.3 麻黃連翹赤小豆湯

方用麻黃、杏仁、生姜辛溫發(fā)散表邪，通調(diào)水道，助行水利濕；連翹、生桑白皮苦寒清熱除濕以退黃，赤小豆甘酸利濕[3]；佐炙甘草、大棗和中健脾。諸藥合用，外解表邪，內(nèi)清濕熱，寒溫并投，表里雙解，主治濕熱發(fā)黃兼有表寒證。

1.3 寒溫并用，調(diào)理經(jīng)腑

臟腑經(jīng)絡(luò)彼此聯(lián)系相互影響，病變較為復(fù)雜。某一經(jīng)的病變，常會影響到另一經(jīng)或多經(jīng)，或影響到另一臟(腑)或多臟(腑)[3]，出現(xiàn)合病、并病亦或經(jīng)腑同病。由于感受邪氣不同，六經(jīng)臟腑生理功能、病理傳變各異，出現(xiàn)各種經(jīng)腑寒熱證候，當(dāng)寒溫并用，經(jīng)腑并治。

1.3.1 小柴胡湯

方中柴胡外散半表之邪，黃芩內(nèi)清半里之熱；半夏、生姜辛溫降逆止嘔，顧護脾胃；配人參、大棗、炙甘草甘溫益氣補中。如此寒溫并用，使少陽經(jīng)氣和暢，樞機運轉(zhuǎn)，少陽郁火得以疏散，主治邪正交爭于半表半里之少陽病。

1.3.2 大柴胡湯與柴胡加芒硝湯

兩方主治是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，分別另加苦寒之大黃、咸寒之芒硝，內(nèi)泄熱結(jié)。對于少陽陽明合病，全方寒溫并用，兩經(jīng)并治，經(jīng)腑同調(diào)。前方正氣未虛，里實較甚，泄熱通腑之力強；后者正氣已傷，燥熱內(nèi)結(jié)，兼有撫助正氣、軟堅潤燥[4]之功。

1.3.3 柴胡桂枝湯

方取小柴胡湯之半，用以苦寒辛溫解半表半里之邪；取桂枝湯之半，用以辛溫解太陽之表。全方寒溫藥物各司其職，兩經(jīng)同治，以解少陽為主，兼治太陽。主治太少同病，病情較輕者[3]。

1.3.4 柴胡桂枝干姜湯

少陽經(jīng)氣不利，氣郁而為火；少陽三焦水道通調(diào)不利，津停而為水。該方是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，去壅補不利于三焦宣通的夏、參、姜、棗，以柴胡、黃芩苦寒清泄少陽經(jīng)氣之郁火，同時加用桂枝、干姜辛溫以散少陽三焦功能失常之停水。如此寒溫同用，經(jīng)腑并治，主治少陽氣郁兼水飲證。

1.3.5 柴胡加龍骨牡蠣湯

方中除用小柴胡湯加龍骨、牡蠣和解少陽，鎮(zhèn)驚安神外；又用辛溫之桂枝通陽化氣、外和肌表，苦寒之大黃、黃芩清泄里熱。全方寒溫同用，三焦共治，主治少陽樞機不利、正虛邪實、痰火擾神證。

1.4 寒溫并用，取舍性味

性味取舍是指在臨床中，根據(jù)病情治療的需要，通過炮制、煎煮等方法，或者通過方劑配伍等，抑制某種藥物的性味，充分發(fā)揮其功效主治的方法?！秱摗分泻疁睾嫌?，或通過配伍制約寒、溫屬性，或通過煎煮去性取味，以充分達到治療的目的。

1.4.1 麻杏甘石湯

方中麻黃之溫被大寒之石膏制約，去其溫性，存其止咳平喘之用。石膏得麻黃，亦使肺中郁熱得以宣發(fā)，使邪有外達之路。故方中雖用了辛溫發(fā)汗峻藥麻黃，但與石膏配伍后，將辛溫之品變?yōu)樾翛鲋貏Ｈ胶疁叵嗯?，宣肺平喘不溫燥，清泄肺熱無涼滯[3]，主治邪熱壅肺之喘證。

1.4.2 附子瀉心湯

方中用大黃黃連瀉心湯苦寒瀉熱消痞，并用麻沸湯浸泡取汁，意在取其味薄氣輕，以清泄上部邪熱助消痞，去其厚重之味防瀉下之弊，并配煎煮之附子辛熱溫經(jīng)扶陽固表。全方寒溫并用，攻補兼施，主治熱痞兼表陽虛證。正如尤在涇謂：“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性。藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用?！盵4]

1.5 寒溫并用，相反相成

仲景將寒涼藥與溫?zé)崴幣湮橥?，雖藥性相反，但通過互補或相助增強了全方的療效，或產(chǎn)生了新的功用，起到了相反相成之效。

1.5.1 五苓散

方中二苓、澤瀉為君，利水滲濕，佐以桂枝溫陽化氣兼和表，助膀胱氣化以利水。全方寒溫藥物藥性雖異，但相反相成，主治表不解而水氣內(nèi)停之蓄水證。

1.5.2 桃核承氣湯

方中調(diào)胃承氣湯苦咸寒，推蕩瘀熱下行；桃仁苦甘平，活血逐瘀；桂枝藥性看似與病機不符，實則取其辛溫通陽、溫通行血之功，以加強逐瘀之力。諸藥配伍，寒溫并用，相反相成，主治熱邪與瘀血相結(jié)于下焦之蓄血輕證。

1.6 寒溫并用，引陽入陰

對于陰盛戴陽、陰盛格陽證，仲景用方在大辛大熱之品破陰回陽之際，加入少量苦寒或咸寒藥，寒熱并用，益陰和陽，引陽入陰。

1.6.1 白通加豬膽汁湯

仲景遵“若調(diào)寒熱之逆，冷熱必行”之訓(xùn)，從治而反佐，主以白通湯扶陽破陰，宣通上下，加入咸寒苦降之豬膽汁、人尿，使熱藥不致被陰寒格據(jù)，引陽入陰，從而達通陽破陰的目的。主治陰盛戴陽，陰陽格拒證。

1.6.2 通脈四逆加豬膽汁湯

方中通脈四逆湯用大劑量干姜、附子破陰回陽，通達內(nèi)外。若單用辛熱重劑，恐更損陰液，躁動浮陽，故用人尿、豬膽汁咸寒苦降反佐，寒溫并用，益陰和陽，兼防格據(jù)。主治陽氣浮越于外，陰精虧損于內(nèi)，陰陽格據(jù)之兇候。

1.7 寒溫并用，調(diào)理(營衛(wèi))陰陽

王冰注《素問·生氣通天論》曰：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！闭f明“孤陰不生，獨陽不長”。仲景遵陰陽雙補之法，陰中求陽，陽中求陰，寒溫并用，營衛(wèi)氣血兼調(diào)。

1.7.1 桂枝湯

方中桂枝味辛甘，性溫；白芍味苦酸，性微寒，兩藥配伍，解表寓有斂津，和營之中調(diào)衛(wèi)。全方寒溫并用，溫陽助衛(wèi)，斂陰和營，具有調(diào)和營衛(wèi)、平補陰陽雙重功效。主治包括太陽中風(fēng)證在內(nèi)的營衛(wèi)不調(diào)證。

1.7.2 小建中湯

方中重用飴糖溫中補虛，和里緩急；倍用芍藥酸甘益陰；與桂枝相配一溫一涼，調(diào)和陰陽；再伍炙甘草、生姜、大棗，辛甘化陽，酸甘化陰。諸藥配伍，共建溫中健脾，調(diào)和營衛(wèi)之效。主治中焦虛寒，氣血營衛(wèi)不足證。

1.7.3 炙甘草湯

方中麥冬、生地黃、阿膠甘寒，養(yǎng)血滋陰；人參、桂枝、生姜、大棗辛溫，振奮心陽，溫通血脈；以溫性之清酒煮之，和氣血，通經(jīng)隧。本方陰中求陽，陽中求陰，“陰平陽秘，精神乃治”。此乃寒溫并用、陰陽氣血兼補之法。主治心陰陽氣血俱虛證。

1.7.4 芍藥甘草附子湯

方中芍藥補陰斂液，附子溫經(jīng)扶陽，佐甘草調(diào)和。芍藥得之以化陰，附子得之以化陽，寒溫同施，達陰陽雙補之效。主治汗后陰陽兩虛證。

2 小 結(jié)

將性味、功用相反的寒溫異性藥物同用于一方之中，看似藥效相互抵消，相互干擾，實則并行不悖，各奏其效。本文從寒溫并用方的角度分析《傷寒論》，可從中發(fā)現(xiàn)仲景寒溫并用方的辨證論治規(guī)律：寒熱錯雜者，寒溫并用以調(diào)臟腑；表里寒熱者，寒溫并用雙解表里；經(jīng)腑合病并病者，寒溫并用調(diào)理經(jīng)腑；據(jù)治療需求，單用某藥性味者，寒溫并用去性取用；病機復(fù)雜，需佐以不同性味協(xié)同治療者，寒溫并用相反相成；陰陽(營衛(wèi))不和者，寒溫并用調(diào)理陰陽(營衛(wèi))；寒熱格拒者，寒溫并用引陽入陰。總之，仲景根據(jù)患者病情病位、感邪輕重、虛實兼夾，分析了病情表里、寒熱、陰陽、氣血的不同，總結(jié)歸納疾病的病機。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合藥物的寒溫屬性，方劑的配伍規(guī)律，施以寒溫并用之法，法由證立，方因法出，藥為方配，方證恰合，其運用法度嚴謹，規(guī)律有章可循，后世用之?？色@桴鼓之效。

[1]張霖.《傷寒論》寒熱并用法及其配伍淺析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，4(33)：57-58.

[2]謝鳴.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]梅國強.傷寒論講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]孫中堂.尤在涇醫(yī)學(xué)全書：傷寒貫珠集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.