業(yè)海燕 龔偉偉 趙太宏

2012年8月1日起，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))正式實(shí)行，我國抗菌藥物管理進(jìn)入了一個(gè)前所未有的重點(diǎn)關(guān)注階段。抗菌藥物自從應(yīng)用于臨床，在感染治療方面發(fā)揮著極其重要的作用，挽救了大量感染性疾病患者的生命，但如同一把雙刃劍，抗菌藥物的大量不合理使用導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、病死率明顯增加、增加醫(yī)療成本，揮霍著寶貴的醫(yī)療資源，同時(shí)引起了廣泛的細(xì)菌耐藥。世界衛(wèi)生組織在2007年世界衛(wèi)生報(bào)告中把細(xì)菌耐藥列為威脅人類安全的重大公共問題之一，2008年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，2009年又下發(fā)《關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，并將抗菌藥物專項(xiàng)治理工作列為“三好一滿意”和“質(zhì)量萬里行”檢查的常規(guī)檢查工作之一，2011年世界衛(wèi)生日提出“抵御耐藥性-今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”的主題［1］。為了規(guī)范抗菌藥物使用，嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)部門的各項(xiàng)規(guī)定，近年來，本加強(qiáng)整體設(shè)計(jì)，突出管理創(chuàng)新，多措并舉，全面加強(qiáng)抗菌藥物管理。

1 加強(qiáng)整體設(shè)計(jì)，建立管理制度

醫(yī)院以科室為管理重點(diǎn)，建立院科兩級(jí)抗菌藥物管理體系。醫(yī)院層面成立醫(yī)院抗菌藥物管理組，以院長、黨委書記作為管理組長，所有病區(qū)及門診負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂抗菌藥物管理責(zé)任狀，明確科室責(zé)任及抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)，將其納入科主任年度個(gè)人綜合考核。發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，組織醫(yī)院ICU、感染科、血液科、呼吸科、普外科等作為專家為疑難病歷抗菌藥物使用進(jìn)行會(huì)診。集合醫(yī)院臨床內(nèi)科、外科、藥劑、管理等多名專家成立督查小組，定期進(jìn)行抗菌藥物使用專項(xiàng)檢查，對(duì)檢查結(jié)果定期分析，強(qiáng)化反饋，督促整改。同時(shí)要求醫(yī)院各科室建立科室抗菌藥物管理制度、評(píng)價(jià)小組、考核流程和獎(jiǎng)懲措施。

2 強(qiáng)化形式分析，細(xì)化責(zé)任目標(biāo)

按照上級(jí)各部門要求，本院制定了2012年住院患者抗菌藥物使用率小于60%，門診患者抗菌藥物使用率小于20%，急診患者抗菌藥物使用率小于40%的年度目標(biāo)。作為一所綜合型醫(yī)院，科室眾多，專科特色各有不同，抗菌藥物使用也相差迥異。醫(yī)院多次召開科室抗菌藥物協(xié)調(diào)會(huì)，在基本目標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各科室治療特色，分配和調(diào)整抗菌藥物使用率比例。在制定具體目標(biāo)時(shí)，醫(yī)院重視形式分析、需求分析、資源分析相結(jié)合，認(rèn)為醫(yī)院尚存抗菌藥物使用率偏高、I類切口預(yù)防用藥、DDD值控制不嚴(yán)等實(shí)際問題;而醫(yī)院呼吸科、兒科、感染科、ICU等科室由于收治疾病特點(diǎn)，抗菌藥物指標(biāo)制定欠合理;涉及I類切口的外科手術(shù)科室，預(yù)防用藥時(shí)限偏長、不規(guī)范等問題;從資源分析上來看，醫(yī)院成立了抗菌藥物專項(xiàng)管理小組、專家組、購買了抗菌藥物管理軟件，在各科室建立了抗菌藥物管理負(fù)責(zé)人、病歷質(zhì)控員，每月對(duì)抗菌藥物的使用排名進(jìn)行全院通報(bào)。

3 突出檢查重點(diǎn)，落實(shí)點(diǎn)評(píng)制度

每月以科室抗菌藥物使用率、DDD、金額為基礎(chǔ)，選擇排名前五的科室，每科室隨機(jī)抽取10份病歷的方式進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)檢查。檢查中以I內(nèi)切口的抗菌藥物為檢查重點(diǎn)，主要檢查抗菌藥物使用時(shí)間、使用量、選用種類等內(nèi)容。通過處方點(diǎn)評(píng)、專家質(zhì)詢、科室反饋等各種方式對(duì)抗菌藥物使用明顯不合理的科室及個(gè)人給予全院通報(bào)，并給予相應(yīng)處罰。處罰不是目的，只是手段，醫(yī)院在病歷檢查的同時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，采取“醫(yī)院-主任-醫(yī)生三見面”的方式，對(duì)每一組問題病歷進(jìn)行討論，一是提高了臨床對(duì)問題病歷的關(guān)注程度，二是取得了科室主任對(duì)抗菌藥物違規(guī)使用的認(rèn)可，三是更加深入地了解了臨床抗菌藥物的合理需求，同時(shí)為進(jìn)一步改進(jìn)抗菌藥物工作水平、制定合理的抗菌工作指標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 強(qiáng)化信息支撐，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控

醫(yī)院通過抗菌藥物管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物使用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和全過程質(zhì)量管理，通過對(duì)臨床使用抗菌藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，改變了以往信息滯后、管理被動(dòng)的弊端［2］。醫(yī)務(wù)人員通過抗菌藥物信息檢索、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)資料錄入、抗菌藥物監(jiān)測(cè)資料的匯總分析、系統(tǒng)自動(dòng)反饋等實(shí)時(shí)地了解本科室及個(gè)人的抗菌藥物使用情況及構(gòu)成分析;管理人員通過此系統(tǒng)可以完成對(duì)臨床用藥的跟蹤調(diào)查和實(shí)時(shí)反饋。信息管理系統(tǒng)使用后，醫(yī)院抗菌藥物管理更為順暢，各種數(shù)據(jù)的抓取更為便捷，同時(shí)為醫(yī)院I類切口預(yù)防用藥控制、DDD值監(jiān)控提供支撐。

5 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物管理

預(yù)防手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是醫(yī)院非常關(guān)注的問題，在圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物可顯著降低SSI發(fā)生率。但另一方面，不合理地預(yù)防性使用抗菌藥物，將造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，并有可能因廣譜抗菌藥物的過度應(yīng)用加劇細(xì)菌耐藥問題。醫(yī)院針對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，調(diào)閱2011年245例圍手術(shù)期抗菌藥物病歷，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，從術(shù)后用藥時(shí)間、用藥劑量、選藥檔次、用藥指征、換藥情況、藥物溶媒等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，作者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物管理中問題主要集中在用藥時(shí)間(42.5%)，用藥劑量(35.6%)，選藥檔次(25.4%)、用藥指征把握不當(dāng)(23.5%)上。筆者認(rèn)為圍手術(shù)期抗菌藥物管理是醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)工作的重中之重，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物管理，加強(qiáng)醫(yī)院感控硬件建設(shè)是圍手術(shù)期抗菌藥物管理的關(guān)鍵。

6 創(chuàng)新考核模式，激發(fā)工作熱情

對(duì)抗菌藥物的考核是醫(yī)院抗菌藥物管理的一項(xiàng)重點(diǎn)和難點(diǎn)，因?yàn)樯婕搬t(yī)務(wù)人員的切身利益和科室利益，所以一直以來都是醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注重點(diǎn)。本院創(chuàng)新考核模式，上浮和下降科室抗菌藥物指標(biāo)，形成指標(biāo)區(qū)間，變以往的“點(diǎn)狀管理”為“片段管理”，對(duì)低于考核下限的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)高于考核區(qū)間內(nèi)的科室予以處罰，對(duì)考核區(qū)間中的科室不獎(jiǎng)不罰。改變了以往“只罰不獎(jiǎng)”或“非獎(jiǎng)即罰”的考核模式，更大程度地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)也避免了由于個(gè)別病歷原因帶來的“指標(biāo)差異”問題。

總之，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權(quán)益的重要意義［3］。本院在2011年專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果。2012年，醫(yī)院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度均逐月下降，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

［1］ 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．

［2］ 孟黎輝，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行抗菌藥物合理使用的管理模式探討．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(11):1422-1424．

［3］ 高志雄．醫(yī)院抗菌藥物合理使用及管理體會(huì)．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(3):237-238．