周麗書(shū)

乳腺癌病變較大，多中心發(fā)生率高。乳腺癌病期越晚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。外科是治療乳腺癌的重要方法，乳腺癌外科治療歷經(jīng)了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)和保留乳房手術(shù)四大歷程，形成了當(dāng)今擴(kuò)大與縮小手術(shù)并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化治療。選取2011年1月至2012年12月收治的乳腺癌患者60例臨床手術(shù)室護(hù)理方法分析如下。

1 臨床資料

本組收治的乳腺癌患者60例，均為女性，年齡32～67歲，平均52歲。住院時(shí)間11～30 d，平均19 d。經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中行快速病理，確診為乳腺，均行手術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 麻醉方式與體位切口 硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。手術(shù)體位采取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，患側(cè)肩胛下墊條形墊略抬高。改良根治術(shù)可采用橫形或縱形、梭形切口，保乳手術(shù)可采用放射狀或弧形切口。

2.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 普通包、手術(shù)衣、中單、治療巾，器械，一次性物品同甲狀腺、術(shù)后貼膜。燈把、輸血器接頭、紗墊、傷口引流管。

2.3 消毒及手術(shù)鋪單 上起下頜部，下至臍部，健側(cè)達(dá)對(duì)側(cè)腋前線，患側(cè)到背后肩胛線及患側(cè)上臂，患側(cè)上肢消毒。患側(cè)上肢抬高，兩塊中單對(duì)折1/2分別鋪于患側(cè)上肢下的小白桌上，第一塊豎鋪，第二塊橫鋪。兩塊治療巾雙層鋪于小白桌上，將患側(cè)肘部以下完全包裹，用繃帶纏好。剩余的繃帶塞好。一塊治療巾做球，置于患側(cè)頸部。塊治療巾鋪切口，豎折外1/4邊鋪于切口上緣，尾端搭于頭架上。橫折內(nèi)1/4邊鋪于切口下緣。對(duì)折1/2鋪于切口左、右兩側(cè)，先遠(yuǎn)端后近端。4把手巾鉗夾治療巾固定。

2.4 手術(shù)配合

2.4.1 乳腺癌改良根治術(shù) 用劃線筆在距腫塊周?chē)? cm處做一梭形切口標(biāo)志，22號(hào)刀沿標(biāo)志處切開(kāi)皮膚、皮下組織。以組織鉗數(shù)把提夾皮緣，用電刀將皮膚從淺筋膜之間分離，上界至鎖骨下緣，下界達(dá)肋弓處，內(nèi)側(cè)近胸骨，外側(cè)達(dá)腋中線。用腹腔拉鉤暴露術(shù)野，用電刀將乳腺?gòu)男卮蠹〗钅\面分離。繼續(xù)用電刀達(dá)胸大肌邊緣，結(jié)扎切斷所有穿支血管。以組織鉗將乳腺組織向外牽拉，中彎鉗、22號(hào)刀分離清除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織，4號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)或電刀止血，遞溫鹽水紗布覆蓋胸壁創(chuàng)面［1］。以甲狀腺拉鉤牽開(kāi)胸大、小肌，顯露腋血管鞘；小彎鉗、梅氏剪分離腋靜脈、周?chē)闹炯傲馨徒Y(jié)組織，鉗夾向下的分支血管，4號(hào)絲線結(jié)扎或6×17圓針4號(hào)絲線縫扎腋靜脈。用電刀切除乳腺、胸肌間淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)，小彎鉗鉗夾出血點(diǎn)，4號(hào)絲線結(jié)扎。用溫蒸餾水沖洗切口。清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目。以15號(hào)刀在切口外側(cè)下方及腋下各做一各小切口，放置硅膠引流管，8×24角針7號(hào)絲線固定引流管于皮膚上。用酒精紗球擦拭切口周?chē)つw；無(wú)齒鑷提起皮瓣、8×24圓針1號(hào)絲線間斷縫合皮下組織，再次清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目。以8×24角針1號(hào)絲線或皮膚釘縫合皮膚。用酒精紗球消毒皮膚，大方紗、棉墊覆蓋切口，彈力繃帶加壓包扎。

2.4.2 乳癌根治性保乳術(shù) 哨兵淋巴結(jié)活檢及保乳手術(shù)。哨兵淋巴結(jié)活檢(患者術(shù)前在病房于患側(cè)乳暈邊緣皮下注射放射性膠體，注藥后2～4 h送至手術(shù)室)：用畫(huà)線筆經(jīng)腋毛區(qū)尖端作弧形切口標(biāo)志。于乳暈邊緣皮下分四點(diǎn)注射2～4 ml亞甲藍(lán)，按摩8～10 min。用22號(hào)刀沿腋窩切口標(biāo)志處切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，電刀分離進(jìn)入脂肪層，用乳突拉勾協(xié)助暴露術(shù)野，尋找藍(lán)染的淋巴管，循淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)。切除所有藍(lán)染淋巴結(jié)后再次探測(cè)手術(shù)部位放射強(qiáng)度，將淋巴導(dǎo)航儀測(cè)得的所有≥10%最高記數(shù)的放射性哨兵淋巴結(jié)切除，以確定無(wú)前哨淋巴結(jié)遺漏［2］。用淋巴導(dǎo)航儀探得各淋巴結(jié)放射強(qiáng)度，記錄各淋巴結(jié)藍(lán)染情況及探測(cè)讀數(shù)。并按讀數(shù)高低順序排列并標(biāo)記，妥善保管標(biāo)記好的淋巴結(jié)。保乳手術(shù)用畫(huà)線筆經(jīng)乳房腫物標(biāo)記切口方式及位置。用22號(hào)刀沿乳腺腫物切口標(biāo)志處切開(kāi)皮膚、皮下組織。以組織鉗數(shù)把鉗夾切口皮緣，電刀潛行分離皮瓣，干紗布?jí)浩戎寡?，顯露腫物。在距離腫物約0.5～1 cm處切開(kāi)腺體達(dá)乳后間隙，分離腫物下方乳房后間隙，以電刀在距腫物0.5～1 cm處切除腫物，以保證肉眼邊緣無(wú)瘤。將切除的腫瘤組織以長(zhǎng)、短絲線分別標(biāo)記12點(diǎn)及9點(diǎn)位置。在手術(shù)殘腔周?chē)来稳?～10塊組織標(biāo)記部位與腫物及淋巴結(jié)一起送冰凍檢查。用干紗布?jí)浩惹锌冢群虿±斫Y(jié)果，再行相應(yīng)的手術(shù)。

［1］ 王克華，佟麗芳，張全英，等．護(hù)士長(zhǎng)在臨床護(hù)理安全管理中的作用．護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(11)：999-1000.

［2］ 王衛(wèi)紅，朱文勝．乳腺癌手術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的護(hù)理配合．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(6)：21.