柴帥斌

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身疾病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。有內(nèi)臟(腎、中樞神經(jīng))損害者預(yù)后較差。以女性多見(jiàn)，尤其是20～40歲的育齡女性［1］。SLE不能根治，但合理治療后可以緩解，治療原則是活動(dòng)且病情重者，給予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，接受維持性治療。一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍，長(zhǎng)期使用激素會(huì)出現(xiàn)以下不良反應(yīng):向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等［2］，本科10月份收治一名重癥SLE，應(yīng)用激素沖擊治療后血糖升高，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 病例介紹

患者女，25歲，主因間斷中上腹疼痛1月于2012-10-17入住我院消化血液科。院外胃鏡提示:慢性非萎縮性胃炎(扁平糜爛型)，十二指腸球部潰瘍(A2期)，膽汁反流，胃黏膜貧血相。既往有多發(fā)性硬化病史，入院查體:體溫37.1℃，脈搏 120次/min，呼吸 20次/min，血壓 142/92 mm Hg，神志清楚，面色潮紅，滿月臉，精神差，扶入病房，自主體位，查體合作。入院后患者間斷咳嗽、咳痰，胸悶，氣短，呼吸困難，高熱，體溫最高38.9℃，給予積極抗感染、祛痰、抑酸、利尿、強(qiáng)心支持對(duì)癥治療;26日患者胸悶、氣短、呼吸困難較前明顯加重，端坐呼吸，全身狀況差，體溫38.3℃，心率160次/min，呼吸48次/min，血壓143/89 mm Hg，指脈氧85%，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，腹部柔韌，中腹部有壓痛，無(wú)反跳痛;雙下肢可見(jiàn)網(wǎng)狀青斑，無(wú)水腫。請(qǐng)呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，為進(jìn)一步治療于下午轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。轉(zhuǎn)科查體:體溫37℃，脈搏134次/min，呼吸34次/min，血壓131/84 mm Hg，發(fā)育正常，神志清楚，面色潮紅，滿月臉，精神差，推入病房，查體合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。轉(zhuǎn)入診斷:①系統(tǒng)性紅斑狼瘡。②肺栓塞。③十二指腸球潰瘍。④肺炎。⑤泌尿系感染。⑥心功能不全?；颊呋?yàn)室檢查:空腹血糖4.5 mmol/L，C3-28 C4-1抗ss-A/60kd抗體+++，抗雙鏈DNA抗體+++，抗核小體++，患者存在心衰、呼衰、肺栓塞及霉菌感染;29日應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍200 mg沖擊治療，晚餐前血糖12.5 mmol/L，餐后2 h 12.8 mmol/L。30日起潑尼松60 mg晨頓服，全天血糖均在10.2 mmol/L以上，31號(hào)給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素8U，11月2號(hào)遵醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理，11月4號(hào)起患者全天餐后2 h血糖在8.4 mmol/L以下。

2 護(hù)理

2.1 用藥安全護(hù)理 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，及時(shí)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。服用非甾體類抗炎藥時(shí)，給予餐后服，以減少胃腸道反應(yīng);長(zhǎng)期使用激素患者不可隨意漏服、停服及自行減量，以免引起病情“反跳”，注意觀察有無(wú)肥胖、血糖升高、高血壓、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng);應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物者要及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，觀察有無(wú)白細(xì)胞減少、肝腎功能損害等不良反應(yīng);大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)，密切觀察生命體征變化，并做好搶救準(zhǔn)備工作;靜脈用藥時(shí)扎止血帶時(shí)間不能太長(zhǎng)，以免皮下出血;大量應(yīng)用利尿劑時(shí)，嚴(yán)格記錄24 h出入量，少尿或無(wú)尿時(shí)要注意高血鉀的發(fā)生，注意水電解質(zhì)平衡。

2.2 病房管理 紅斑狼瘡屬免疫力低下疾病，患者運(yùn)用激素沖擊治療后更容易誘發(fā)感染，應(yīng)將患者安置在單人避光的房間，采用深色窗簾，病房應(yīng)整潔，空氣新鮮，溫度在28℃左右，濕度在40%為宜［3］，床頭懸掛快速手消毒劑，日常要嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒1次/d，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次30 min，保持空氣流通新鮮。室內(nèi)物品及地面使用含氯消毒劑擦拭2次/d。減少陪護(hù)，呼吸道感染者禁止接近患者。

2.3 舒適護(hù)理 加強(qiáng)舒適護(hù)理，給患者更換寬松棉質(zhì)的病號(hào)服，指導(dǎo)患者過(guò)氧化氫漱口液漱口3次/d，保持口腔清潔、皮膚清潔干燥，床單位清潔平整干燥，協(xié)助患者翻身，床上運(yùn)動(dòng)，每日給予會(huì)陰沖洗，溫水泡腳，按摩雙下肢。

2.4 飲食護(hù)理 紅斑狼瘡患者飲食要清淡、低鹽、低脂，每日食用20～30 g的蛋白質(zhì)(動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)蛋白)，多食含維生素C與含鈣食物，指導(dǎo)患者少食或忌食芹菜、無(wú)花果、蘑菇、煙薰食物，忌食辛辣刺激食物:辣椒、蔥、姜、海鮮、煙酒等，原則是不能因噎廢食，更不能肆無(wú)忌憚。

2.5 運(yùn)用胰島素泵的護(hù)理 患者31號(hào)給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素8U，帶胰島素泵過(guò)程中，護(hù)理人員經(jīng)常巡視病房，指導(dǎo)其帶泵期間:(1)手機(jī)、收音機(jī)、電腦等有無(wú)線電干擾的電器與其保持距離至少在30 cm。(2)注意防水。(3)不要擅自觸碰設(shè)備上的按鍵，以防胰島素輸注過(guò)量。(4)告知低血糖的癥狀:大汗、手抖、心慌、行為改變等，并指導(dǎo)其急救的方法。

2.6 衛(wèi)生宣教健康指導(dǎo) 以防御為主，救治為輔，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)宣教，告知患病基礎(chǔ)知識(shí):注意個(gè)人清潔，減少對(duì)公共場(chǎng)所的出入，減少感染源侵蝕，避免高強(qiáng)度陽(yáng)光照射和寒冷刺激;要科學(xué)膳食，防止便秘，保持局部清潔，避免感染;增加體力，緩解期行腎功能、尿常規(guī)檢查，及時(shí)在門診復(fù)查。告知患者用藥知識(shí)和安全，不可隨意減量停服糖皮質(zhì)激素藥物。要避免外傷，刷牙時(shí)用軟毛刷，勿用手指頻繁摳鼻腔;保持肢體末梢溫暖，可以穿襪子、戴手套、蓋毛毯等;避免引起血管收縮，不能在冷空氣中暴露時(shí)間過(guò)久;避免接觸刺激性物品，染發(fā)劑、燙發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等，頭、頸、面部忌用堿性肥皂;有皮疹、紅斑或光敏感的患者，避免陽(yáng)光直接照射裸露皮膚，外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲、打傘或戴遮陽(yáng)鏡、遮陽(yáng)帽，忌日光浴。2.7 心理護(hù)理 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是慢性疑難病癥，病情反復(fù)發(fā)作，患者心理負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至對(duì)治療失去信心。臨床僅用藥物治療效果欠佳，配合心理和行為治療可產(chǎn)生良好的效果［4］。護(hù)理人員要經(jīng)常深入病房，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，及時(shí)解答患者提出的疑問(wèn)，允許其及時(shí)表達(dá)內(nèi)心的感受，指導(dǎo)家屬給予精神支持，讓家屬處處體現(xiàn)出對(duì)患者的依賴，從主觀意識(shí)上喚起患者強(qiáng)烈的家庭責(zé)任感，并給予心理疏導(dǎo)，對(duì)其表現(xiàn)出的各種恐懼、焦慮情緒給予理解，教會(huì)患者及家屬減輕焦慮的措施:放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、催眠療法、主觀心理療法，轉(zhuǎn)移法［5］，從而調(diào)動(dòng)患者的積極情緒，也可介紹治療效果明顯的病例，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 體會(huì)

SLE是一種常見(jiàn)的結(jié)締組織病，疾病引起脫發(fā)、面部紅斑，病程遷延反復(fù)發(fā)作，須長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情的抗風(fēng)濕藥，而長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素又有如下副作用:向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等。再加之患者多為育齡婦女，情緒波動(dòng)大，愛(ài)美之心人皆有之。急性期患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，產(chǎn)生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應(yīng)，故仔細(xì)的臨床觀察、正確的護(hù)理及有效的健康教育，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)用激素沖擊致高血糖者的治療與護(hù)理至關(guān)重要。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:892.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:896-897.

［3］聶暢莉，彭先芬.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine.現(xiàn) 代 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 雜 志，2012，21(18):2021.

［4］張芬燕，康麗榮，閆慧明，等.心理治療在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(7):1604.

［5］覃桂玲.當(dāng)代護(hù)士，2012:13