栗云明 柳杰

1 臨床資料

患者女，70歲。因“周身皮疹伴發(fā)熱3 d”，于2012年10月20日收入院。追問病史及用藥史，患者于2012年9月11日因檢查出“高尿酸血癥”服用別嘌醇100 mg，2次/d。10月17日患者自覺周身不適，伴瘙癢和發(fā)熱，測體溫37.6℃。皮膚科查體:見周身皮膚散在紅色丘疹及紫紅色大小不等皰疹，尤以雙上肢、胸腹部及背部為主。既往有2型糖尿病、糖尿病腎病病史，無藥物過敏史。初步診斷為藥物性皮炎，停用別嘌醇，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，1次/d靜滴;爐甘石洗劑涂患處，3 d后皮疹及瘙癢減輕，體溫漸至正常，將甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至60 mg/d，患者再次發(fā)熱，體溫39.1℃，皮疹加重，同時出現(xiàn)呼吸困難。實驗室檢查:血常規(guī):WBC 12.86×109/L，N78%，E10.3%;肝功能:ALT 158 U/L，AST 97 U/L，ALP 331 U/L，GGT 813/L;腎功能:肌酐 237 μmol/L，尿素氮 11.32 mmol/L;HBV-Ab陰性?？紤]為別嘌醇過敏合并感染，給予氯雷他定10 mg，1次/d口服;苯海拉明注射液20 mg，2次/d肌注;利奈唑胺注射液600 mg，每12小時1次靜滴。5 d后患者體溫降至正常，皮疹漸好轉，將利奈唑胺改為口服，甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至15 mg，1次/d靜滴?；颊咴俅纬霈F(xiàn)皮疹及發(fā)熱，體溫 37.7℃，復查肝功能:ALT 165 U/L，AST 86 U/L，ALP 319 U/L，GGT 874 U/L;腎功能:肌酐 542 μmol/L，尿素氮21.56 mmol/L。結合患者周身皮疹伴發(fā)熱及肝腎功能損害，考慮為別嘌醇所致藥物超敏反應綜合征，將甲潑尼龍琥珀酸鈉加量至40 mg/d靜滴，5 d后減量至20 mg/d，1周后改為甲潑尼龍片32 mg/d口服;同時予藥用炭0.9 g，3次/d口服;復方α-酮酸1890 mg，3次/d口服;還原型谷胱甘肽注射液1.2 g，1次/d靜滴。4周后周身皮疹基本消退，全身散在色素沉著及脫屑，未再發(fā)熱。11月26日復查腎功能:肌酐252 μmol/L，尿素氮12.11 mmol/L;肝功能:ALT 25 U/L，AST 21 U/L，ALP 138 U/L，GGT 200 U/L?；颊叱鲈海^續(xù)口服甲潑尼龍片24 mg/d，以后每周減量4 mg，門診復查肝腎功能。

2 討論

高尿酸血癥與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾?。?］。別嘌醇是治療高尿酸血癥與痛風的常用藥物，皮疹是其最常見不良反應，臨床報告例數(shù)較多，但是其導致的藥物超敏綜合征(drughypersensitivitys-yndrome，DHS)很少見。藥物超敏綜合征是一種嚴重的藥物不良反應，早在1994年Rou jeau已將具有發(fā)熱、皮疹及內臟受累三聯(lián)癥狀的急性、潛在致死性特異不良反應稱之為DHS［2］。該患者于服用別嘌醇37 d出現(xiàn)皮膚癥狀伴發(fā)熱，初始治療甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜滴3日，好轉后減為60 mg靜滴，再次出現(xiàn)皮疹及發(fā)熱，伴明顯肝腎功能異常，診斷為DHS，加用抗組胺藥及抗感染藥，同時加用保肝藥及治療腎功能不全藥，5 d后病情穩(wěn)定，將甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至15 mg靜滴，病情再次反復，遂將甲潑尼龍琥珀酸鈉加量至40 mg，7 d后病情穩(wěn)定減為20 mg靜滴并逐漸過渡為口服，復查肝腎功能好轉。DHS特點為遲發(fā)性、遷延性，臨床癥狀于停用致敏藥物之后仍呈持續(xù)性，常伴有重要臟器損害，激素減量過快易引起病情反復，好轉常需1個月以上。提示臨床醫(yī)生激素治療時間應在1個月或更長，病情好轉且應注意逐漸緩慢減量。

別嘌醇是防治高尿酸血癥及痛風的常用藥物，半衰期為18～30 h，如慢性腎功能不全，其半衰期延長，可加重藥疹。本例患者為70歲老年女性，且合并糖尿病腎病，腎小球濾過率下降，藥物消除減慢，導致別嘌醇體內蓄積，血藥濃度增高引發(fā)不良反應，提示臨床醫(yī)生處方別嘌醇時應從小劑量開始，逐漸加量，并根據(jù)患者實際的病理生理狀態(tài)制定個體化給藥方案，以使藥物治療更安全、有效。

［1］陸再英，終南山.內科學.第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:830.

［2］羅繼英，牛喜紅，時文寧.藥物超敏反應綜合征1例.皮膚與性病雜志，2009，31(1):61.