王奎鵬 張賀鳴

長期慢性基礎(chǔ)疾病尤其是COPD，長期反復(fù)感染而長期大量應(yīng)用抗生素及激素，甚至多次住院或行機械通氣，以致患者肺功能嚴(yán)重毀損，機體免疫力明顯下降，呼吸系統(tǒng)防御功能明顯降低，使正常寄生在上呼吸道的真菌得以向下蔓延而發(fā)生肺部真菌感染，甚至引發(fā)真菌敗血癥［1］。

1 病史摘要

患者男，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，活動后伴胸悶，氣短10余年，加重20余天為主訴入院?；颊?0余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘痰，余無不適。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療好轉(zhuǎn)，但此后經(jīng)常受涼后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，偶伴發(fā)熱。10余年前逐漸出現(xiàn)活動后胸悶、氣喘，休息可緩解，間斷治療。上述癥狀呈漸進性加重，20 d前受涼后上述癥狀明顯加重，胸悶于休息時仍不能緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查胸部CT：雙下肺紋理增粗紊亂。給予“左氧氟沙星針、頭孢吡肟、泰能、去甲萬古霉針、伊曲康唑片”等，上述癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)。3 d前出現(xiàn)痰中帶血絲?，F(xiàn)為進一步診治來院，門診以“肺部感染”收治。入院查體：桶狀胸，左肺叩診清音，右肺叩診濁音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在性干濕性啰音及哮鳴音。血常規(guī)示W(wǎng)BC6.63×109/L，NE%85.2%。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染。

在化痰、平喘、抗炎、舒張支氣管的同時給予抗感染治療-哌拉西林舒巴坦鈉3.0 q12 h ivgtt、利福霉素鈉0.5 qd ivgtt、左氧氟沙星 0.6 qd ivgtt。入院第 4天，血常規(guī)示：WBC11.9×109/L，NE%79.2%，抗感染治療效果不明顯，作血培養(yǎng)，三天后結(jié)果回示：曲霉菌。加用伊曲康唑針0.25 ivgtt q12 h。但在入院第 10天，體溫最高達 38.9℃，CPR382.7 mg/L，血沉 106 mm/h，WBC12.8 × 109/L，NE%93.4%，遂調(diào)整抗感染治療方案，停用哌拉西林舒巴坦鈉改為美羅培南0.5 ivgtt q8 h，用藥一周后，病情有所緩解，患者體溫控制正常。繼續(xù)抗感染治療5 d，患者未訴胸悶氣喘，夜間偶有咳嗽，無痰，查體：兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。復(fù)查CT：兩肺炎癥；雙下肺間質(zhì)性改變；縱隔淋巴結(jié)腫大；炎癥情況較前片好轉(zhuǎn)。患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院，出院后改為伊曲康唑口服液序貫治療。

2 分析討論

COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)的氣管-支氣管感染，故抗菌藥物治療在COPD加重期治療中具有重要地位。老年患者院內(nèi)肺部感染的病原菌中G-桿菌占大多數(shù)，陽性球菌所占比例較少，其中G-桿菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主［2］。

患者77歲，癥狀出現(xiàn)近30年，反復(fù)住院，又有近期有住院經(jīng)歷，應(yīng)用過“左氧氟沙星針、頭孢吡肟、泰能、去甲萬古霉針、伊曲康唑片”等抗菌藥物，所以目前患者感染細菌應(yīng)為復(fù)雜的經(jīng)過篩選出的耐藥菌，抗感染時應(yīng)使用廣譜抗菌藥物甚至聯(lián)合使用。哌拉西林他唑巴坦對感染的多種細菌具有較好的藥物敏感性，特別是對銅綠假單胞菌感染具有良好的殺傷效果［3］。利福霉素鈉用于結(jié)核桿菌感染的疾病和重癥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(包括耐青霉素和耐新青霉素株)、表面葡萄球菌以及難治軍團菌感染的聯(lián)合治療。左氧氟沙星對COPD合并下呼吸道感染的治療效果確切，其在肺組織中有較高的濃度，且無明顯的不良反應(yīng)［4］。

但是三藥聯(lián)合應(yīng)用，經(jīng)驗性治療3 d后還是不能控制感染癥狀，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果回示：曲霉菌，加用伊曲康唑針抗真菌治療。伊曲康唑是一種親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥。但在入院第10天，體溫最高達38.9℃，CPR382.7mg/L，血沉106 mm/h，WBC12.8 ×109/L，NE%93.4%，說明抗感染治療無效或細菌產(chǎn)生耐藥性嚴(yán)重，遂調(diào)整抗感染治療方案，升級抗菌藥物更換哌拉西林舒巴坦鈉改為美羅培南。美羅培南是治療老年重癥院內(nèi)獲得性肺炎療效確切、較為安全的抗菌藥物，可作為重癥肺炎的經(jīng)驗性用藥。更換美羅培南一周后病情有所緩解，體溫正常；10 d后患者病情穩(wěn)定出院，院外繼續(xù)口服伊曲康唑口服液治療，定期復(fù)查。

3 結(jié)論

患者年老體弱，反復(fù)住院，長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，這些因素都使感染因素變得復(fù)雜，要考慮多種致病菌：結(jié)核分支桿菌、真菌、病毒、耐藥菌株等。單一應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)無效，甚至需要全面和高級別的抗菌藥物才能有效。

［1］ 史金英，張麗娟，耿江輝，等．呼吸系統(tǒng)疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險因素分析．河北醫(yī)藥，2009，31(5)：543-544.

［2］ 楊榮時，曾玉蘭．老年患者院內(nèi)肺部感染病原菌分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(6)：697-699.

［3］ 呂曉紅，彭麗萍，丁會，等．國產(chǎn)哌拉西林他唑巴坦治療支氣管擴張合并感染的療效觀察．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(1)：21-24.

［4］ 翟洪玉，孫路路，陸非平．左氧氟沙星治療COPD合并肺部感染的療效觀察．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2005，7(5)：23-25.