高陽

泌尿系感染是臨床常見病，按病原體侵襲尿路部位的不同，分為：①上尿路感染，包括腎盂腎炎與輸尿管炎，后者少見；②下尿路感染，包括膀胱炎與尿道炎［1］。為了提高療效，減少藥物不良反應和耐藥菌的產(chǎn)生，現(xiàn)就泌尿系感染患者抗菌藥物的合理使用方法淺談如下。

1 泌尿系感染常見病原體及抗菌藥物合理使用的基本原則

1.1 泌尿系感染常見病原體 從目前的國內(nèi)外的研究報道看，泌尿系感染常見病原體多數(shù)為革蘭陰性桿菌，主要有大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌等。近年來，葡萄球菌屬和腸球菌屬的感染報道有所增多，其他的病原體還有支原體、真菌和病毒等。

1.2 抗菌藥物合理使用的基本原則 同其他藥物一樣，抗菌藥物的使用也應當遵循“安全、有效、經(jīng)濟”這一原則，力戒不合理使用和濫用。首選藥物對病原體敏感原則是合理使用抗菌藥物的基本原則。因此，在條件允許的情況下，都應進行藥物敏感試驗，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果來選擇有效抗菌藥物。如果條件受限或病情危急，可先根據(jù)感染部位、病狀和體征等情況，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》來選擇一種可能有效的抗菌藥物，待藥敏試驗結(jié)果出來后，再及時調(diào)整用藥方案。

2 腎盂腎炎患者抗菌藥物的合理使用

在藥物敏感試驗結(jié)果出來之前，可以根據(jù)尿沉渣的革蘭氏染色結(jié)果，僅區(qū)分為革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌進行經(jīng)驗性用藥。在藥敏試驗結(jié)果出來后，應及時調(diào)整用藥方案。特別要注意產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、氨基苷類高水平耐藥腸球菌(HLAR)等耐藥菌的合理用藥方法。如果患者是由耐青霉素鏈球菌引起的急性腎盂腎炎，應慎用萬古霉素和去甲萬古霉素，同時密切監(jiān)測腎功能和血藥濃度。對于重癥腎盂腎炎患者，如果常規(guī)的抗菌藥物治療3～4天后病情沒有好轉(zhuǎn)，甚至加重，應考慮復雜性腎盂腎炎的可能，采用聯(lián)合用藥。一般情況下，抗菌藥物治療應持續(xù)2周，在抗菌治療后5～7日時進行尿細菌培養(yǎng)復查，一直復查到治療后4～6周，以免殘存感染。

3 下尿路感染患者抗菌藥物的合理使用

下尿路感染是指膀胱和尿道由病原體感染引發(fā)的炎癥病變，包括膀胱炎和尿道炎。膀胱炎又分為急性膀胱炎和復發(fā)性膀胱炎。下尿路感染幾乎全部為繼發(fā)于泌尿系及泌尿系外的病變，女性發(fā)生率明顯高于男性。泌尿道梗阻是引起下尿路感染的重要原因之一，因為梗阻除了使膀胱不能排空，殘余尿增加，促進細菌繁殖外，還能導致細菌逆行感染到腎臟，使感染擴散。非復雜性下尿路感染主要由革蘭氏陰性菌引起，以大腸埃希菌為主。革蘭氏陽性致病菌包括葡萄球菌和腸球菌等?？咕委煏r，對大腸埃希菌宜選呋喃妥因、磷霉素，可選頭孢氨芐，頭孢拉定，復方磺胺甲噁唑及氟喹諾酮類。對葡萄球菌宜選頭孢氨芐、頭孢拉定，可選呋喃妥因、磷霉素。對腸球菌宜選阿莫西林，可選呋喃妥因。

4 泌尿系真菌感染患者抗菌藥物的合理使用

大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物等容易使患者發(fā)生真菌感染。泌尿系感染最常見的真菌是念珠菌。氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B都是常用的抗念珠菌藥物。氟康唑經(jīng)腎排泄其尿藥濃度遠遠高于血藥濃度，適合作為泌尿系真菌感染的首選治療藥物。酮康唑的腎毒性較小，但長期使用肝毒性較大。由于兩性霉素B的腎毒性較大，一般不主張選用，但其抗真菌作用較強，在其他藥物無效的情況下可以選用。伊曲康唑在泌尿系統(tǒng)中活性成分很少，因此不宜用于泌尿系統(tǒng)的真菌感染［2］。治療時，應根據(jù)病情、藥物特點、治療成本等因素考慮給藥途徑。對于病情危重的泌尿系真菌感染患者，應選用有效抗真菌藥的注射劑通過靜脈給藥，在病情穩(wěn)定后，可以選用一種生物利用度高的抗真菌藥的口服制劑進行序貫療法或替代療法。

5 泌尿系感染老年患者抗菌藥物的合理使用

老年患者由于組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也在減退，機體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄等方面與青年患者有很大不同。因此，泌尿系感染老年患者在使用抗菌藥物時需注意以下幾點：①老年患者宜選用毒性低具殺菌作用的抗菌藥物，可選用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物，盡量避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物。在必須使用毒性較大的抗菌藥物時應進行血藥濃度監(jiān)測，隨時調(diào)整劑量，使給藥方案個體化。②按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，老年患者由于腎功能減退，藥物容易體內(nèi)積蓄，導致藥物不良反應的發(fā)生。因此，對老年患者，尤其是高齡患者使用此類抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。

［1］ 陳灝珠．實用內(nèi)科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：22l7-2222．

［2］ 龐曉軍．抗真菌藥物的合理應用．中國新藥雜志，2003，12(12)：1099．