郭明鋒 田國(guó)峰

在國(guó)內(nèi)，椎間盤(pán)退變引起的腰痛疾病已經(jīng)得到廣泛關(guān)注，腰椎小關(guān)節(jié)病變常被忽視。腰椎小關(guān)節(jié)退變好發(fā)于下腰椎，導(dǎo)致下背部和下肢疼痛、活動(dòng)障礙，常常伴發(fā)脊椎序列異常和椎間盤(pán)變性。顯微椎間盤(pán)鏡手術(shù)(microendoscopy discectomy，MED)主要適用于腰椎間盤(pán)突出癥，并逐漸開(kāi)始治療腰椎不穩(wěn)定疾患。2010年1月至2012年6月，本科在MED下開(kāi)展間盤(pán)摘除并椎小關(guān)節(jié)間融合25例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男17例，女8例。年齡18～65歲，病程26 d～3年。均有腰痛、單側(cè)下肢放射痛、肢體麻木及感覺(jué)減退?；疾〔课唬篖4-5間隙13例，L5S1間隙10例，L3-4間隙2例。術(shù)前檢查間盤(pán)CT、腰椎MRI，檢查腰椎三維CT，確定病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突間隙擴(kuò)大、真空現(xiàn)象或關(guān)節(jié)咬合不良［1］。同一節(jié)段腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前屈后伸位X線(xiàn)片上椎體移位 ＞4 mm 或角度變化 ＞10°［2］。

1.2 方法 硬膜外麻醉，取俯臥位。C形臂X線(xiàn)機(jī)下定位于手術(shù)間隙的椎板間隙，后正中入路。切口1.5～3 cm，剝離椎旁肌。安裝工作通道管，暴露上位椎板的下半部、黃韌帶、關(guān)節(jié)突的間隙。椎板下剝離黃韌帶，咬除部分椎板，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核。同一切口內(nèi)銳性剝離雙側(cè)腰椎椎小關(guān)節(jié)囊，尖嘴咬骨鉗將小關(guān)節(jié)突間隙關(guān)節(jié)軟骨摘除，形成植骨床。于髂后上棘處做皮膚切口，用8 mm環(huán)鉆鉆取松質(zhì)骨條，絞成楔形放至植骨床，盡量縫合關(guān)節(jié)囊。閉合2處切口。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)臥床，3個(gè)月內(nèi)佩戴支具保護(hù)。

2 結(jié)果

按Nakano標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作；良，仍有腰部酸痛，對(duì)日常生活無(wú)影響；可，癥狀同前或輕度改變；差，癥狀加重。手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均75 min。術(shù)中無(wú)神經(jīng)根、硬膜損傷。無(wú)椎間隙感染。25例隨訪(fǎng)2～10個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后據(jù)三維CT斷：植骨塊愈合時(shí)問(wèn)12～16周，平均15周，融合節(jié)段腰椎穩(wěn)定性好。其中2例植骨融合失敗，與術(shù)后腰椎制動(dòng)不足有關(guān)。療效：優(yōu)18例，良2例，可5例，優(yōu)良率80%。

3 討論

腰椎小關(guān)節(jié)面呈雙向結(jié)構(gòu)，其前內(nèi)側(cè)呈冠狀位，后外側(cè)呈矢狀位，能制約腰椎的前移，又是構(gòu)成脊柱活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)［3］。腰椎小關(guān)節(jié)在一定的載荷作用下面積越小，應(yīng)力越大，由此產(chǎn)生的小關(guān)節(jié)的退行性改變也越嚴(yán)重，椎間關(guān)節(jié)退行性改變直接導(dǎo)致腰椎節(jié)段性不穩(wěn)［4］。趙必增等提出：小關(guān)節(jié)退變、不對(duì)稱(chēng)與椎間盤(pán)變性有極明顯的相關(guān)性。臨床上間盤(pán)突出合并腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例較多也直接證實(shí)這一觀(guān)點(diǎn)。單純摘除髓核往往不能有效緩解這類(lèi)患者癥狀，需要同時(shí)植骨融合解決椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

由于本組病例同時(shí)有椎體、椎間盤(pán)的病變，筆者采用MED下微創(chuàng)手術(shù)，于同一切口下行間盤(pán)摘除及椎小關(guān)節(jié)植骨融合，解決神經(jīng)壓迫和椎小關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。MED具有良好的遠(yuǎn)期臨床效果，能有效治療神經(jīng)癥狀，經(jīng)MED下摘除突出的髓核組織、松解神經(jīng)根，同時(shí)不剝離椎旁的肌肉，盡可能多地保留脊柱結(jié)構(gòu)，最大限度地保持了脊柱后柱的穩(wěn)定性，同時(shí)雙側(cè)椎體小關(guān)節(jié)減壓植骨融合，保證了脊柱的穩(wěn)定性［5］，有效的治療了臨床癥狀。但是適應(yīng)證選擇較嚴(yán)格，僅適用于單節(jié)段不穩(wěn)和單節(jié)段間盤(pán)突出，不能治療多節(jié)段病變，且需要嚴(yán)格腰椎制動(dòng)，本組病例中2例即是因腰椎活動(dòng)較多，導(dǎo)致植骨吸收、融合失敗。

總之，通過(guò)顯微椎間盤(pán)鏡手術(shù)行間盤(pán)摘除、腰椎小關(guān)節(jié)間植骨融合治療腰椎間盤(pán)突出合并椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)，療效確定，效果良好，可于臨床上采用。

［1］ 李曉峰，陸鐵軍．腰椎小關(guān)節(jié)退變的CT診斷．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(18)：96-97．

［2］ 邱貴興，榮國(guó)威．骨科學(xué)，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：302.

［3］ 丁漢軍，王海林．椎小關(guān)節(jié)變性與腰椎滑脫CT表現(xiàn)和聯(lián)系．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11，(1)：108-110．

［4］ 陳其昕，陳維善，徐少文，等．下腰椎疾患的腰椎小關(guān)節(jié)角度變化規(guī)律及其臨床意義．中華骨科雜志，2000，20(1)：55-57．

［5］ Cohen IT．Using the visual analog scale．Anesthesiology，2004，100(6)：1621.