張家棋

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20% ～30%［1］，以往傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是經(jīng)腹肌瘤剔除或子宮切除術(shù)，存在創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)［2］，為患者所顧慮。近年來，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)取代傳統(tǒng)開腹術(shù)式被廣泛應(yīng)用。廣東省高州市長坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院從2009年3月至2012年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)20例患者進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2012年12月收治的行腹腔鏡下剔除術(shù)患者20例，作為腹腔鏡組。全部病例均為已婚，其中經(jīng)產(chǎn)婦16例，未產(chǎn)婦4例；年齡20～45(36.2±6.5)歲，體重33～68(47.6±7.5)kg，同時(shí)選擇同期行傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)20例患者為開腹組，進(jìn)行比較。入選病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：40例患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查，確診為肌壁間或漿膜下子宮肌瘤，且要求肌瘤數(shù)≤3個(gè)，肌壁間肌瘤瘤體直徑＜6 cm；均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性刮宮，排除宮頸、子宮體惡性病變；無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，取膀胱截石位，頭低腳高傾斜15°，常規(guī)消毒鋪巾后置入舉宮器，檢查子宮大小、肌瘤部位、數(shù)目及類型。腹部做3點(diǎn)穿刺，第1穿刺孔為臍孔處作10 mm皮膚切口，套管針穿刺進(jìn)人腹腔，置入攝像頭。另取下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平無血管區(qū)行兩點(diǎn)穿刺，置入5 mm套管。維持腹腔壓力12～15 mm Hg。根據(jù)肌瘤生長部位采用不同術(shù)式：①肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，單極電凝刀縱形切開與肌瘤直徑相等的子宮漿膜肌層，暴露肌瘤包膜，切開，用齒抓鉗夾住肌瘤，沿著邊緣電凝血管，逐步剝離肌瘤后，再用2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮創(chuàng)面，創(chuàng)面電凝止血，遇宮角等血供豐富的肌瘤，切除肌瘤前在周圍注入垂體后葉素6U，以減少出血。剔除的肌瘤用子宮粉碎器旋切取出組織送病理檢查；②對(duì)于帶蒂的漿膜下肌瘤，雙極電凝蒂部，切下肌瘤，創(chuàng)面予以電凝止血即可。開腹組：采用開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)開腹進(jìn)入腹腔，在肌瘤突出處切開肌剔除肌瘤，用可吸收線縫合后，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的中位年齡、體重指數(shù)以及肌瘤的數(shù)目及大小等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2.2 圍術(shù)期情況 兩組手術(shù)均順利完成，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組與開腹組相比，手術(shù)時(shí)間相對(duì)廷長，(127.9±31.4)min對(duì)(86.7±26.2)min，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量顯著減少，(91.3±36.1)ml對(duì)(208.8±44.2)ml(P＜0.05)；術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，分別為(20.4±7.8)h和(5.1±1.2)d對(duì)(32.5±6.7)h和(7.6±2.4)d(P＜0.05)。

2.3 隨訪情況 兩組切除肌瘤經(jīng)病理檢查均為子宮平滑肌瘤，切口均為甲級(jí)愈合，無術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后均隨訪3個(gè)月，B超檢查示子宮正常大小、肌層無異?；芈?。

3 討論

子宮肌瘤多發(fā)生于生育年齡婦女，是女性生殖道最常見的良性腫瘤。隨著越來越多的婦女選擇晚婚晚育，并且更加重視子宮的生理功能及身體的完整性，子宮肌瘤剔除術(shù)也日益增加。而伴隨婦科腹腔鏡治療手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)成為目前子宮肌瘤患者首選的手術(shù)治療方案，深受患者歡迎。但腹腔鏡手術(shù)畢竟為鏡下操作的手術(shù)，技術(shù)上與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有很大的不同，要真正發(fā)揮其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，減少中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，治療上仍需要注意以下幾點(diǎn)。

3.1 正確的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的基礎(chǔ)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不能像開腹那樣可以觸摸子宮發(fā)現(xiàn)微小的肌壁間肌瘤，肌瘤過小或者位置較深均易遺漏；鏡下二維圖象中進(jìn)行操作，不能進(jìn)行三維空間觀察，使術(shù)者即使有非常豐富的剖腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)仍有一定困難，因此術(shù)者在行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，一定要根據(jù)自身技術(shù)水平，結(jié)合患者的位置、瘤體大小、盆腔病變等進(jìn)行綜合考慮，嚴(yán)格選擇合適的病例，才能充分體現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤剔出術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，否則可能導(dǎo)致失血過多、鄰近臟器損傷、手術(shù)失敗等后果。20例患者手術(shù)令筆者體會(huì)到，對(duì)于初學(xué)者該手術(shù)主要適合于中等大小、少于3個(gè)的漿膜下或肌壁間肌瘤，至于肌瘤體積，依肌瘤類型、位置而定，如為有蒂漿膜下有瘤，肌瘤大小對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無顯著影響(尤其是具備肌瘤粉碎器者)；而肌壁間肌瘤，以肌瘤直徑＜6 cm為宜，如肌瘤體積較大，則子宮創(chuàng)傷面大，手術(shù)時(shí)間及出血量增加，并且剔除肌瘤時(shí)恐傷及輸尿管，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［3，4］。本研究中腔鏡組病例嚴(yán)格尊循上述手術(shù)適應(yīng)證選擇，手術(shù)均順利完成，無一例需中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)快、出血量少，但手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)顯著廷長，說明提高手術(shù)成功的關(guān)鍵首先在于病例的選擇，對(duì)于初學(xué)者腹腔鏡下操作熟練程度還是能顯著影響手術(shù)時(shí)間，隨著經(jīng)驗(yàn)增多，手術(shù)時(shí)間自然會(huì)縮短。所以術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的技術(shù)水平來選擇適應(yīng)證，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，初期當(dāng)以謹(jǐn)慎、安全為上。當(dāng)然，隨著術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及設(shè)備的不斷完善，適應(yīng)證也可以相對(duì)放寬。

3.2 術(shù)中止血及子官的切口縫合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是通過顯示在電視屏幕上的手術(shù)野，借助微型長桿器械進(jìn)行的完全腹腔內(nèi)操作。這就要求術(shù)者必須具備熟練的鏡下操作技巧，掌握肌瘤剔除“先電凝止血、后切除”的原則［5］，術(shù)中分清解剖層次，界線不清者，應(yīng)先電凝止血后切割；分離時(shí)應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小，對(duì)瘤體較大的肌壁間肌瘤，分離前在瘤體周圍注射稀釋后垂體后葉素，小劑量的垂體后葉素對(duì)循環(huán)系統(tǒng)血壓影響小，安全性高，它能夠有效促進(jìn)子宮血管的收縮，達(dá)到減少組織分離及肌瘤娩出時(shí)出血的作用［6］。剔除肌瘤時(shí)配合電鉤、電凝等方法可以有效減少術(shù)中出血，肌瘤裸露后再用大抓鉗鉗夾肌瘤，在牽拉、旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，貼近肌瘤進(jìn)行分離，肌瘤剔除后應(yīng)先止血再縫合瘤腔，縫合時(shí)既不能留有死腔造成術(shù)后出血、感染，也不能過密、過緊，引起局部組織缺血壞死?？p合是子宮缺損創(chuàng)面的止血及修復(fù)最有效及最牢靠的方法，特別是肌瘤剔除后對(duì)瘤腔的快速縫合，可以明顯減少出血［7］。本組病例采用腔內(nèi)縫合，腔外打結(jié)，切口對(duì)合良好，達(dá)到很好的止血目的。全組出血量?jī)H為(91.3±36.1)ml，比開腹手術(shù)出血量顯著減少。多個(gè)肌瘤時(shí)剔除應(yīng)采取“先淺后深、先簡(jiǎn)后難”的原則，根據(jù)肌瘤分布情況合理設(shè)計(jì)子宮切口，幾個(gè)肌瘤的切口最好可以互相利用，可以連為一體，便于縫合及恢復(fù)。

總之，從我們開展腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的情況看，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為理想的治療子宮肌瘤手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用。

［1］ Tinelli A，Malvasi A，Hudelist G．Laparoscopic intracapsularmyomectomy：comparison of single versus multiple fibroids re-moval．An institutional experience．laparoendosc Advsurg Tech A，2010，20(8)：705-711.

［2］ 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2082-2084.

［3］ 潘敏，林建．腹腔鏡下子宮肌瘤剁除術(shù)38例臨床分析．中國基層醫(yī)藥，2008，15(7)：1157.

［4］ 盛曉濱．腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用口．腹腔鏡外科雜志，2007，12(1)：40.

［5］ 王東暉，于靜，錢素敏．腹腔鏡大子官肌瘤剔除術(shù)112例臨床分析．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31(5)：4041.

［6］ 張菁云，傅曉華，等．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素與催產(chǎn)素比較．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(7)：900.

［7］ 費(fèi)冬，宋恩源，張艷．腹腔鏡子官肌瘤剔除術(shù)止血方法探討．中國基層醫(yī)藥，2009，16(8)：1513.