吳修紅，劉旭航，樸成玉，楊東霞，王發(fā)善，張寧

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2．多多藥業(yè)有限公司，黑龍江 佳木斯 154007)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，下稱內(nèi)異癥)［1］是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的部位而引起的疾病。一般見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女多見，是婦科常見病，近年來趨于年輕化，并呈上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療不外藥物、手術(shù)二大類，但均因副反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率高或創(chuàng)傷等原因效果并不理想。中醫(yī)學(xué)則從整體調(diào)控出發(fā)，通過辨證論治，采取多方法、多途徑用藥，取得了一定的成效，特別在改善臨床癥狀、提高受孕率方面有較好的療效，且副作用小，停藥后復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上大力推廣。但實驗研究相對薄弱，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥的實驗研究顯得極為重要。

1 實驗?zāi)Ｐ?/h2>

1．1 動物實驗?zāi)Ｐ?/h3>

內(nèi)異癥的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者將其稱為“令人迷惑的疾病”。由于倫理學(xué)的限制，尚不能在人體上進(jìn)行實驗。動物模型在揭示本病的發(fā)生、發(fā)展和自然病程等研究中有著不可替代的重要作用。

1．1．1 自發(fā)性內(nèi)異癥模型

內(nèi)異癥的自然發(fā)生前提是有月經(jīng)周期，非人靈長類(恒河猴、南美獼猴、狒狒等)擁有周期性的月經(jīng)。Scott(1953)將子宮內(nèi)膜種植于獼猴的腹腔漿膜和結(jié)締組織中建立了子宮內(nèi)膜異位癥的模型。Splitter(1972)和Bertens(1982)應(yīng)用射線致獼猴產(chǎn)生了子宮內(nèi)膜異位癥。說明獼猴是建立子宮內(nèi)膜異位癥模型的良好實驗動物。其發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)特征類似于人類的內(nèi)異癥，猴實驗已經(jīng)證實，逆流經(jīng)血可以導(dǎo)致盆腔的內(nèi)異癥。但非靈長類自發(fā)內(nèi)異癥的幾率低，周期長，來源少，需要消耗大量的時間和金錢，短期內(nèi)無法獲得大量的信息［2］，因此，其利用率相對較低。

1．1．2 誘發(fā)性內(nèi)異癥模型

目前國內(nèi)研究內(nèi)異癥主要采用的多是此類模型。通過外科手術(shù)的方法，直接將自體子宮內(nèi)膜種植到子宮腔以外的部位，或是通過手術(shù)閉鎖其宮頸或陰道口，人為造成經(jīng)血逆流入腹腔而誘發(fā)疾病，常用的動物有獼猴、恒河猴、家兔、大鼠等。陳氏［3］應(yīng)用此類模型研究姜黃對大鼠子宮內(nèi)膜異位癥影響，結(jié)果顯示，經(jīng)姜黃干預(yù)后其VEGF、MMP－9 均明顯下降，具有抑制異位內(nèi)膜VEGF表達(dá)而達(dá)到抑制異位子宮內(nèi)膜生長，促進(jìn)其萎縮的作用，說明姜黃可能是通過抑制 VEGF、MMP－9 等的調(diào)節(jié)，糾正機(jī)體的瘀血狀態(tài)，抑制異位血管生成，改善盆腔循環(huán)，而達(dá)到治療內(nèi)異癥的目的。

1．1．3 種植性內(nèi)異癥模型

使用的動物包括裸鼠、SCID小鼠等。裸鼠模型:包括腹腔種植法，腹腔注射法，皮下種植法，皮下注射法。孫氏［4］綜述了裸鼠模型的建立，認(rèn)為裸鼠是非常好的內(nèi)異癥動物模型，適合于早期內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制和治療作用的研究，尤其在研究血管形成、黏附等相關(guān)因素在內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展中的作用方面更有價值。SCID鼠模型:袁氏［5］利用此模型研究紫草素對內(nèi)異癥的治療作用及機(jī)制，結(jié)果表明，紫草素能夠通過抑制單核巨噬細(xì)胞募集到腹腔，控制腹腔炎癥而抑制異位內(nèi)膜生長，但其所涉及的具體機(jī)制和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑有待進(jìn)一步探討。

1．1．4 病證結(jié)合動物模型

在制備動物模型時，同時考慮西醫(yī)的病(即病因或病理)和中醫(yī)的證制備的動物模型。模型動物兼有西醫(yī)疾病和中醫(yī)癥候特征。冉氏［6］等報道，模擬女性“腎虛血瘀”的中醫(yī)病因病機(jī)，與自體移植內(nèi)異癥動物模型相結(jié)合，建立病證結(jié)合的內(nèi)異癥動物模型，結(jié)果顯示，病證結(jié)合內(nèi)異癥大鼠既能反映腎虛血瘀的中醫(yī)證候基本特點，又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕癥疾病的特點相一致。該大鼠模型可代替子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者進(jìn)行妊娠功能方面的中醫(yī)藥研究。

1．2 離體實驗?zāi)Ｐ?/h3>

1．2．1 單種細(xì)胞培養(yǎng)模型

將子宮內(nèi)膜及腹膜活檢所獲標(biāo)本通過機(jī)械性分離、離心、膠原酶消化、過濾等步驟得到單種細(xì)胞并進(jìn)行體外培養(yǎng)。余氏等［7］通過實驗證實，異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞具有與在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞相似的增殖活性，兩組間差異無顯著性意義(P ＞0．05)，與文獻(xiàn)［8］報道相同。這種增殖與惡性腫瘤的失控性惡性增殖不同，且與子宮內(nèi)膜良性疾病的臨床病理特征相吻合。

1．2．2 多種細(xì)胞共培養(yǎng)模型

提供了一種研究內(nèi)異癥病灶中各種細(xì)胞之間旁分泌作用的途徑，也有助于理解內(nèi)異癥的組織學(xué)發(fā)生機(jī)理。布氏等［9］用單細(xì)胞分離及細(xì)胞培養(yǎng)等方法在三維培養(yǎng)體系中共培養(yǎng)了子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞，認(rèn)為該系統(tǒng)是具有互動力的培養(yǎng)體系，能模擬正常的子宮內(nèi)膜。

1．2．3 組織共培養(yǎng)模型

用人子宮內(nèi)膜組織體外分離成組織碎片后接種于腹膜組織間皮面共培養(yǎng)。陽氏等［10］沿用Jonecko等和Witz等區(qū)分的方法構(gòu)建了內(nèi)異癥的人體組織學(xué)模型，為研究內(nèi)異癥建立了組織共培養(yǎng)模型基礎(chǔ)，其結(jié)果表明，氣液平面培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜組織塊組織形態(tài)維持要好于培養(yǎng)液中培養(yǎng)的組織塊，且持續(xù)時間更久，這和器官培養(yǎng)的理論解釋相一致，但關(guān)于此模型的研究都為定性研究，各家培養(yǎng)條件各不相同，且結(jié)果差異大，其研究尚未涉及到定量分析。

2 中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥的作用機(jī)理

2．1 抑制子宮內(nèi)膜的生長

張氏等［11］闡述了中藥“紅藤方”對內(nèi)異癥模型大鼠異位內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)影響。異位子宮內(nèi)膜體積經(jīng)電子片尺測量后發(fā)現(xiàn)，紅藤合劑各組均顯著低于空白對照組，其中高劑量組效果優(yōu)于丹那唑組。揭示中藥可以影響子宮內(nèi)膜的微細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)膜組織、細(xì)胞的破壞、壞死，進(jìn)而達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜生長的目的。

2．2 改變異常的血液流變學(xué)

中藥能糾正血瘀狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善盆腔微循環(huán)。李氏等［12］實驗中的“宮寧膠囊”可降低內(nèi)異癥模型大鼠各型切變率下的全血黏度及還原黏度。雷氏等［13］闡述其“內(nèi)異消瘀湯”可以使內(nèi)異癥模型大鼠的血栓素B2(TXB2)下降，下調(diào)TXA2/PGI2的比值。表明“內(nèi)異消瘀湯”可減少血小板聚集、黏附，降低血液的黏滯性，防止血栓的形成;在保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定血管內(nèi)環(huán)境及減少毛細(xì)血管通透性方面具有良好作用。

2．3 調(diào)節(jié)內(nèi)分泌性激素

中藥具有雙向調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢性腺軸的作用，使下丘腦促性腺素釋放激素(GnRH)、促黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌激素(E2)、孕激素(P)及促卵泡素(FSH)等的水平得到調(diào)整，使異位內(nèi)膜萎縮變性，而達(dá)到治療目的。王氏等［14］的實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后內(nèi)異癥大鼠模型的血E2和垂體 PRL的水平下降，下丘腦GnRH含量升高，提示中藥具有明顯的激素抑制作用，且進(jìn)一步反應(yīng)出中藥治療機(jī)制可能并不是單純的抑制使用，更趨向于調(diào)節(jié)各激素之間的動態(tài)平衡，保持各生殖器官的正常功能。

2．4 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能

內(nèi)異癥病患有細(xì)胞免疫功能的缺陷，同時有體液免疫應(yīng)答反應(yīng)的增強(qiáng)。王氏［15］等報道的“理氣膠囊”是通過提高NK細(xì)胞活性來治療內(nèi)異癥;蔡氏［16］的“婦康煎膏”則是通過降低體液免疫的雙向調(diào)節(jié)和增強(qiáng)細(xì)胞免疫來影響異位內(nèi)膜生長的微環(huán)境，從而達(dá)到干擾異位內(nèi)膜的生長和存活，控制病情發(fā)展的目的。

2．5 改變組織形態(tài)，調(diào)節(jié)凋亡基因

張氏等［10］探討清熱活血中藥“紅藤方”對內(nèi)異癥大鼠模型異位內(nèi)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響?！凹t藤方”高、中劑量組異位內(nèi)膜體積抑制率顯著低于對照組(P＜0.05)，異位內(nèi)膜上皮高度均顯著低于對照組(P＜0.05);顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，“紅藤方”各組的異位內(nèi)膜體積萎縮，上皮變薄萎縮，囊泡積液減少或消失;腺體減少、萎縮。馬氏等［17］的實驗用藥“異位寧”則是通過上調(diào)促凋亡基因Fas/FasL蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，達(dá)到使異位病灶萎縮、消失的目的。

2．6 對孕激素受體與雌激素受體的影響

異位子宮內(nèi)膜的生長和維持，依靠周期性卵巢激素的刺激，但也要通過孕激素受體和雌激素受體發(fā)揮作用。楊氏等［18］報道，“羅氏內(nèi)異方”對異位內(nèi)膜的孕激素受體和雌激素受體有下調(diào)作用，其原因可能是這兩種受體既接受甾體激素調(diào)節(jié)，也接受非甾體激素的調(diào)節(jié)。實驗結(jié)果推測，“羅氏內(nèi)異方”可能通過非甾體激素下調(diào)作用使異位內(nèi)膜出現(xiàn)無周期性變化，而達(dá)到使病灶萎縮的目的。

2．7 對前列腺素(PG)的影響

內(nèi)異癥伴有疼痛病患的血漿PGE2、PGF2α水平明顯要高于無疼痛患者，且疼痛程度與PGE2、PGF2α水平呈正相關(guān)態(tài)勢。陳氏等［19］的“內(nèi)異止痛湯”能降低內(nèi)異癥模型大鼠血液中 PGF2α的濃度，提升 PGE2的濃度，表明“內(nèi)異止痛湯”是通過降低PGF2α含量而減輕血管收縮，提高PGE2的含量而調(diào)節(jié)血管舒張，二者共同作用，使內(nèi)異癥模型大鼠的血管收縮減輕，達(dá)到止痛目的。

3 展望

中藥治療內(nèi)異癥的研究已開展多年，實驗研究已經(jīng)越來越深入，充分利用了西醫(yī)學(xué)先進(jìn)的研究手段進(jìn)行機(jī)理的探討。但是，其仍然存在諸多不足之處，缺乏與現(xiàn)代學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，課題設(shè)計盲目成分居多，課題在隨機(jī)、大樣本、盲法等設(shè)計上還不理想，結(jié)論缺乏客觀說服力。未來應(yīng)加強(qiáng)具體證型的本質(zhì)研究、中藥單體或方劑配伍研究，使中藥治療內(nèi)異癥的研究更加完整、系統(tǒng)、清晰而準(zhǔn)確地闡述中醫(yī)藥的治療機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療多方法、多途徑、多靶點，安全且毒副作用小的優(yōu)勢，為中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥開拓一片更加廣闊的天地。

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