丁建定

一、居家養(yǎng)老服務(wù)的地位及存在的認(rèn)識誤區(qū)

養(yǎng)老服務(wù)是社會福利服務(wù)的核心內(nèi)容，也是社會保障內(nèi)容體系的重要組成部分。西方國家現(xiàn)代社會保障制度的內(nèi)容體系經(jīng)歷了一個從社會保險制度到社會救助制度，進一步發(fā)展和完善社會福利制度以及社會福利服務(wù)體系的過程。社會保險制度和社會救助制度的核心功能是保障民眾的基本生活，而社會福利制度與社會福利服務(wù)的核心功能則是促進和實現(xiàn)民眾的幸福，社會福利制度、社會福利服務(wù)、社會救助制度與社會保險制度共同構(gòu)成社會保障制度的內(nèi)容體系，它們 “共同為全體國民構(gòu)成一個健全的安全網(wǎng)，并在保障民生、改善民生的過程中充分發(fā)揮自身不可替代的作用”［1］（P53-54）。可以說，一個國家之所以被稱為 “福利國家”，不僅是因為其具有社會保險制度和社會救助制度等基本社會保障制度，更是因為其具有完善的社會福利制度與社會福利服務(wù)體系。顯然，包含居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)成社會福利服務(wù)體系的核心內(nèi)容，也是現(xiàn)代社會保障制度內(nèi)容體系的延伸和拓展。

中國已經(jīng)建立起包括社會保險制度與社會救助制度在內(nèi)的基本社會保障制度，未來社會保障制度內(nèi)容體系建設(shè)的重點應(yīng)該是在完善基本社會保障制度的基礎(chǔ)上，發(fā)展和完善社會福利制度與社會福利服務(wù)體系。值得關(guān)注的是， “十二五”規(guī)劃綱要提出要 “堅持家庭、社區(qū)和福利機構(gòu)相結(jié)合，逐步健全社會福利服務(wù)體系，推動社會福利服務(wù)社會化”［2］。民政部制定的 《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃2011—2015》也指出：“社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”［3］。新修訂并通過的 《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》也明確指出：“國家建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系”［4］。中共十八大報告更明確指出：“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”［5］（P37）。上述法律與重要文件構(gòu)成包括居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的基本法律與政策依據(jù)。

但是，法律規(guī)定與政策出臺并不表明在對居家養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)識方面不存在誤區(qū)，一些誤區(qū)不僅事實上存在而且消極影響不容忽視，如不加以澄清和改變，將對包括居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的整個社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)和完善產(chǎn)生不利影響。主要認(rèn)識誤區(qū)表現(xiàn)為以下幾個方面：

首先，將居家養(yǎng)老等同于家庭養(yǎng)老。現(xiàn)代居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老具有本質(zhì)性不同。前者導(dǎo)源于工業(yè)化，其基本支持系統(tǒng)為社會關(guān)系，責(zé)任主體與支撐單位包括家庭、社會與政府。后者適應(yīng)于農(nóng)業(yè)社會，其基本支持系統(tǒng)為血緣關(guān)系，責(zé)任主體和支撐單位為家庭或宗親。從傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)走向現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)，既是工業(yè)化與城市化所使然，也是應(yīng)對人口老齡化和家庭核心化的必然。

其次，將社區(qū)養(yǎng)老等同于機構(gòu)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老絕不是機構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老需要社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施，但這些設(shè)施絕不是具有法人資格的養(yǎng)老機構(gòu)，而是公共服務(wù)設(shè)施。社區(qū)養(yǎng)老是為居家養(yǎng)老提供必要的依托和輔助，是為了更好地實現(xiàn)居家養(yǎng)老的效果。而機構(gòu)養(yǎng)老則是在居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老無效時不得已而選擇的養(yǎng)老方式，居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老構(gòu)成包括能夠自理和部分失能的絕大部分老年人群的養(yǎng)老服務(wù)方式，機構(gòu)養(yǎng)老對象僅為完全失能或者年邁的孤寡者等少部分老年群體。

再次，將機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)等同于市場化養(yǎng)老。機構(gòu)養(yǎng)老絕不等同于市場化養(yǎng)老。雖然養(yǎng)老機構(gòu)在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中具有支撐作用，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)在建設(shè)和運行中也具有一定的市場化性質(zhì)，且市場化在一定程度上可以滿足部分老年人的較高水平養(yǎng)老需求，但養(yǎng)老機構(gòu)的首要和核心屬性是公益性，市場化屬性是其部分的和次要的屬性，也是為了更好地發(fā)揮其公益性的功能與屬性。在機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)中，尚需進一步澄清的認(rèn)識誤區(qū)還有，市場化絕不等同于高端化，市場化是為了整合社會養(yǎng)老服務(wù)資源而采取的手段，提供質(zhì)量優(yōu)良、價格適度的養(yǎng)老服務(wù)才應(yīng)是機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的根本目標(biāo)，高端化應(yīng)主要表現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)人才、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等方面，而非高端化的甚至豪華的養(yǎng)老院舍。

二、居家養(yǎng)老服務(wù)完善的理論與經(jīng)驗基礎(chǔ)

居家養(yǎng)老服務(wù)完善的理論基礎(chǔ)主要包括適度普惠型福利理論、基本公共服務(wù)均等化理論與福利多元主義理論。普惠型社會福利理論主張，社會福利制度不僅包括社會保險制度和社會救助制度等基本社會保障制度，而且包括比較完善的社會福利制度和社會福利服務(wù)體系，更重要的是，人人都公平享有基本社會保障制度、社會福利制度與社會福利服務(wù)。［6］（P146-148）適度普惠福利理論對中國居家養(yǎng)老服務(wù)的完善具有指導(dǎo)意義，它將基本養(yǎng)老保障制度與老年福利制度和養(yǎng)老服務(wù)體系結(jié)合起來，強調(diào)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展和完善中的公平性和適度性。

基本公共服務(wù)均等化理論認(rèn)為，基本公共服務(wù)是政府確保社會成員人人都能享有的、與公民基本權(quán)利和基本需求相關(guān)的社會服務(wù)，顯然，基本公共服務(wù)是政府的基本責(zé)任，是公民的基本權(quán)利，它體現(xiàn)了發(fā)展的社會屬性。［7］（P130-144）作為基本公共服務(wù)的核心內(nèi)容之一，包括居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展，對于保障老年人生活質(zhì)量具有重要的意義。應(yīng)該將大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)作為基本公共服務(wù)發(fā)展的重要內(nèi)容之一，政府通過建立居家養(yǎng)老的政策支持體系，加強對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的投入，建立設(shè)施齊全、服務(wù)專業(yè)、收費合理的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等，支持和促進居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

福利多元主義理論認(rèn)為，市場、國家和家庭提供的福利總和即是社會總福利，國家是現(xiàn)今最主要但并非唯一的福利提供者，市場也是福利的來源之一。市場、國家和家庭作為單獨的福利提供者，都存在一定的缺陷，國家、市場和家庭之間與其說是相互競爭的關(guān)系，不如說是相互補充的關(guān)系。［8］（P13-21）福利多元主義告訴我們，包括居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會養(yǎng)老服務(wù)實際上并非政府單方面的責(zé)任和義務(wù)，社會養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要國家、市場與家庭三方共同做出努力。居家養(yǎng)老服務(wù)是社會養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)容和方式，特別是在中國這樣具有家庭養(yǎng)老服務(wù)傳統(tǒng)的國家，發(fā)展和完善居家養(yǎng)老服務(wù)是符合中國傳統(tǒng)文化、適合中國基本國情的養(yǎng)老服務(wù)方式。

國外居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展經(jīng)驗可以概括為兩個方面：首先，國外養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)歷了一個從機構(gòu)化到去機構(gòu)化進而走向居家養(yǎng)老服務(wù)的過程。19世紀(jì)，歐洲各國相繼建立了許多機構(gòu)，將需要照顧的孤兒、老人、精神病人等集中于機構(gòu)中提供服務(wù)和照顧。但隨著時間的推移，機構(gòu)服務(wù)存在的諸多缺陷表現(xiàn)出來，尤其是機構(gòu)化使得老年人形成依賴，喪失自我或者自立意識。上述弊端引發(fā)西方社會的反思，20世紀(jì)50年代初期，西方國家開始嘗試?yán)夏旮＠?wù)正?；?，肯定了需要服務(wù)者的個人權(quán)利，要求普通人應(yīng)當(dāng)將需要照顧的老人視為正常人，為其提供獨立生活的便利，并向其提供既有助于其生活、又不至于使其喪失自由與意愿的必要服務(wù)。［9］（P138-139）20世紀(jì)70年代以來，西方福利國家陷入困境，從而導(dǎo)致福利服務(wù)政策的變革，西方社會形成自助、互助與國家保障相結(jié)合的福利理念。社會福利服務(wù)不僅應(yīng)該依靠國家福利，也應(yīng)該依靠社會的力量，還應(yīng)該發(fā)揮個人自助的作用，這不僅可以為民眾提供充分的社會福利，還可以避免過分的國家福利服務(wù)所帶來的弊端，同時也有利于個人責(zé)任心與進取心的增強。于是，西方養(yǎng)老服務(wù)逐步轉(zhuǎn)向去機構(gòu)化的發(fā)展方向，居家、社區(qū)與機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)成為一種重要的發(fā)展趨勢。

其次，建立居家養(yǎng)老服務(wù)的政策支持體系。具體包括：（1）建立護理保險制度或者養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，為養(yǎng)老服務(wù)提供必要的支持。建立護理保險制度的典型國家有日本、德國、韓國等，老年成員通過參加長期護理保險制度，為自己提供必要的老年護理及相關(guān)服務(wù)的費用［10］；實行養(yǎng)老服務(wù)補貼制度的典型國家有英國、瑞典等福利國家，提供養(yǎng)老服務(wù)的家庭成員或者其他人員，都可以通過其所提供的養(yǎng)老服務(wù)獲得一定的政府補貼，從而認(rèn)可了家庭成員所提供的養(yǎng)老服務(wù)。護理保險制度或者養(yǎng)老服務(wù)補貼制度有助于居家養(yǎng)老服務(wù)的穩(wěn)定。

（2）實行稅收優(yōu)惠或者購房優(yōu)惠等政策，鼓勵家庭成員與老年人共同居住。香港實行的是對與年邁老人共同居住者的稅收減免政策，以認(rèn)同其所履行的贍養(yǎng)老人和提供養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。新加坡則實行與老年人共同居住者在購房時的優(yōu)先與優(yōu)惠政策，以期通過與家人共同居住而獲得養(yǎng)老服務(wù)的便利。實行稅收優(yōu)惠或者購房優(yōu)惠等政策有助于居家養(yǎng)老服務(wù)的實施。

（3）對提供居家養(yǎng)老服務(wù)的家庭成員給予社會保障繳費認(rèn)同，鼓勵家庭成員主動提供對老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)。英國和瑞典等福利國家是實行這種政策的典型國家。其政策規(guī)定，家庭成員每照顧未成年家庭成員、長期患病的家庭成員以及年邁的家庭成員一年，可以免除一定周數(shù)的社會保障繳費，亦即視同其繳納一定周數(shù)的社會保障稅費。這些國家實施上述政策的基本理念是，家庭成員對未成年家庭成員、長期患病的家庭成員以及年邁的家庭成員所提供的服務(wù)，實際上是其所履行的一種社會責(zé)任，理應(yīng)得到社會的認(rèn)可和制度的認(rèn)同。

此外，一些國家和地區(qū)還實行其他一些居家養(yǎng)老服務(wù)的支持政策。例如，完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供必要依托；建立適合民眾需求與支付能力的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供必要的支撐；組織和動員非政府組織和志愿者提供居家養(yǎng)老服務(wù)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供人力資源支持；積極培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)工作者，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供專業(yè)化服務(wù)指導(dǎo)與專業(yè)化服務(wù)；建立居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供必要的評價指標(biāo)等。

三、中國居家養(yǎng)老服務(wù)完善的基本理念與原則

確保老年人生活質(zhì)量是完善居家養(yǎng)老服務(wù)的基本理念。居家、社區(qū)以及機構(gòu)養(yǎng)老方式雖然不同，但都是為了保證老年人的生活質(zhì)量。老年人的生活質(zhì)量不僅指老年人的物質(zhì)生活質(zhì)量，還包括老年人在精神慰藉、自我意識與尊嚴(yán)、相關(guān)權(quán)益的維護與實現(xiàn)等方面的內(nèi)容。能否確保老年人的生活質(zhì)量應(yīng)該成為選擇養(yǎng)老服務(wù)方式的基本前提，并在此前提下，根據(jù)老年人服務(wù)需求的相關(guān)條件和影響因素，決定養(yǎng)老服務(wù)方式的選擇。自力養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老都是保證和實現(xiàn)老年人生活質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)途徑，而居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)更加有助于確保和實現(xiàn)老年人生活質(zhì)量。

尊重老年人選擇意愿是完善居家養(yǎng)老服務(wù)的基本理念之一。是否尊重老年人的選擇意愿，直接影響到老年人物質(zhì)生活與精神生活的質(zhì)量。老年人選擇的意愿包括許多方面，《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》對老年人在選擇養(yǎng)老方式、住所、簽訂贍養(yǎng)協(xié)議、婚姻、財產(chǎn)處置等方面的選擇權(quán)做出了明確規(guī)定。例如，“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，家庭成員應(yīng)當(dāng)關(guān)心和照料老年人”；“贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)履行對老年人經(jīng)濟上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，照顧老年人的特殊需要”；“對生活不能自理的老年人，贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)照料責(zé)任。不能親自照料的，可以按照老年人的意愿，委托他人或者養(yǎng)老機構(gòu)照料”［11］。居家養(yǎng)老服務(wù)必須尊重和盡量滿足老年人的選擇意愿。

共同責(zé)任理念是完善居家養(yǎng)老服務(wù)必須確立的另一個重要理念。隨著社會的變遷，中國的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，家庭的養(yǎng)老服務(wù)功能逐漸退化，而人口老齡化不斷加劇著家庭養(yǎng)老服務(wù)的重?fù)?dān)，這使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老轉(zhuǎn)向現(xiàn)代居家養(yǎng)老，從而使得養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵與實質(zhì)發(fā)生顯著變化。前者是指以家庭成員為唯一責(zé)任主體的養(yǎng)老服務(wù)，后者則是家庭、社會與政府責(zé)任相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)，是家庭、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)等多種方式的有機結(jié)合。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)與現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)的根本區(qū)別在于養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主體的變化，現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)的根本特征是政府責(zé)任的引入，構(gòu)建起家庭、社會與政府共同責(zé)任理念。

居家養(yǎng)老服務(wù)必須堅持以下幾個原則。首先，自力為主、家庭與社區(qū)為輔。居家養(yǎng)老服務(wù)的基本宗旨是依靠家庭成員所提供的服務(wù)，為家庭老年成員提供必要的養(yǎng)老服務(wù)，以保障老年家庭成員的生活質(zhì)量，并滿足老年家庭成員的心理意愿。對于具有一定的自我養(yǎng)老服務(wù)能力的老年家庭成員來說，自力養(yǎng)老應(yīng)該成為主要的養(yǎng)老服務(wù)方式，這不僅有助于老年家庭成員養(yǎng)老能力的培養(yǎng)和發(fā)展，也有助于在一定時期內(nèi)減輕家庭成員提供養(yǎng)老服務(wù)的壓力，更有助于老年家庭成員自我認(rèn)同感、自我價值感的實現(xiàn)。當(dāng)然，在自力養(yǎng)老服務(wù)方式中，無法通過自我實現(xiàn)的其他養(yǎng)老服務(wù)需求，還需要由家庭成員和社區(qū)提供必要的、及時的和周到的輔助性服務(wù)，在心理慰藉等方面更是如此。

其次，居家為主、社區(qū)與機構(gòu)為輔。居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該是中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)，這是中國傳統(tǒng)文化與現(xiàn)實國情所使然，也是一些國家和地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗的啟示，社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)必須以居家養(yǎng)老服務(wù)為主。但居家養(yǎng)老服務(wù)需要一定的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施作為依托，也需要規(guī)范合理的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)作為支撐，從而使居家養(yǎng)老服務(wù)具有必要的服務(wù)依托與機構(gòu)支持，共同構(gòu)建一個居家養(yǎng)老服務(wù)的供給體系。

再次，家庭為主、政府和社會支持為輔。居家養(yǎng)老服務(wù)與家庭養(yǎng)老服務(wù)存在根本區(qū)別，前者強調(diào)養(yǎng)老服務(wù)中的家庭、政府與社會的多方責(zé)任，后者則強調(diào)養(yǎng)老服務(wù)中的家庭單方責(zé)任。因此，居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，必須堅持家庭的養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任，同時也應(yīng)該確立政府與社會在養(yǎng)老服務(wù)中的責(zé)任，家庭應(yīng)該成為提供居家養(yǎng)老服務(wù)的主體，政府應(yīng)該強調(diào)家庭成員所提供居家養(yǎng)老服務(wù)的社會責(zé)任，并采取多種必要的政策予以支持。全社會都應(yīng)該將提供養(yǎng)老服務(wù)作為公民履行社會義務(wù)的重要內(nèi)容，通過志愿者組織、中介組織等提供力所能及的養(yǎng)老服務(wù)。

四、完善中國居家養(yǎng)老服務(wù)的對策建議

（一）合理界定居家養(yǎng)老服務(wù)的基本關(guān)系

根據(jù)民政部 《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015）》，居家養(yǎng)老服務(wù)是中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)，亦即中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系完善的核心與重點是居家養(yǎng)老。因此，應(yīng)該從目標(biāo)選擇、功能定位、政策支持、環(huán)境建設(shè)、方式選擇、隊伍素質(zhì)、平臺建設(shè)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以及運行機制等諸多方面采取有效措施，推進居家養(yǎng)老服務(wù)的完善。居家養(yǎng)老服務(wù)是基礎(chǔ)，并不是說居家養(yǎng)老服務(wù)是唯一方式，居家養(yǎng)老服務(wù)的實施既需要社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)作為依托，也需要機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)作為支撐。

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)則是居家養(yǎng)老服務(wù)的依托，是為了更好地實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的目的。居家養(yǎng)老服務(wù)離不開社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)目的是服務(wù)于居家養(yǎng)老服務(wù)，是實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的必要條件，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不僅為居家養(yǎng)老提供服務(wù)支持，而且對居家養(yǎng)老服務(wù)提供短期的設(shè)施支持。因此，發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)需要完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老照顧，應(yīng)該 “本著就近、就便和實用的原則，開展全托、日托、臨托等多種形式的老年社區(qū)照料服務(wù)”。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需要建立和完善相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，但這些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施并非具有法人地位與資格的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，而是具有多種服務(wù)功能和共享性的綜合性服務(wù)設(shè)施。

機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是居家養(yǎng)老服務(wù)的支撐，是在當(dāng)居家與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)無法實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)基本需求時，由養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)。因此，發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)，“必須統(tǒng)籌發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。應(yīng)該按照統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則……推進供養(yǎng)型、養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)”［12］。機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是支撐并不是說機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是主導(dǎo)，統(tǒng)籌發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)并不是說養(yǎng)老服務(wù)要以機構(gòu)化為導(dǎo)向，機構(gòu)養(yǎng)老僅是在居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不能滿足養(yǎng)老服務(wù)需求時的特殊服務(wù)安排，即機構(gòu)養(yǎng)老僅是居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的必要補充。

（二）合理選擇居家養(yǎng)老服務(wù)的基本方式

應(yīng)該根據(jù)老年人自理能力和養(yǎng)老服務(wù)需求的不同程度，選擇不同的養(yǎng)老服務(wù)方式。對于那些并非高齡、身體健康、具有一定自理能力的老年人，應(yīng)提倡自力養(yǎng)老服務(wù)，同時由家庭成員和社區(qū)提供必要的、及時的輔助性養(yǎng)老服務(wù)，尤其是精神慰藉方面的服務(wù)，這不僅有助于提升和保持老年人自理能力和健康心態(tài)，而且有助于降低社會養(yǎng)老服務(wù)成本。

對于一定程度上需依靠家庭成員提供養(yǎng)老服務(wù)的老年人，應(yīng)該實施居家養(yǎng)老服務(wù)方式，由家庭成員并借助于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施提供居家養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)包含生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理、醫(yī)療保健、精神慰藉等，以上門服務(wù)為主要形式。有條件的地方可以探索對居家養(yǎng)老的失能老年人給予專項補貼，鼓勵他們配置必要的康復(fù)輔具，提高老年人生活自理能力和生活質(zhì)量。

對于需要家庭成員提供必要的養(yǎng)老服務(wù)而家庭成員又不可能提供全天候養(yǎng)老服務(wù)的老年人，則可以實施以居家養(yǎng)老服務(wù)為主、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)為輔的居家與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的方式。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要提供日間照料和居家養(yǎng)老支持兩類功能，主要面向家庭日間暫時無人或者無力照護的社區(qū)老年人提供服務(wù)。因此，就近性與便利性應(yīng)成為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的基本屬性，應(yīng)該 “建立適應(yīng)老年人需要的生活服務(wù)、文化體育活動、日間照料、疾病護理與康復(fù)等服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點，就近為老年人提供服務(wù)”［13］。

根據(jù)不同老年人的狀況選擇不同的居家養(yǎng)老服務(wù)方式，必須注意多種方式之間的相互協(xié)調(diào)與配合，在自力養(yǎng)老服務(wù)中需要家庭與社區(qū)提供輔助性養(yǎng)老服務(wù)，在居家養(yǎng)老服務(wù)中需要社區(qū)提供依托和機構(gòu)提供支撐，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中，其核心內(nèi)容是居家養(yǎng)老服務(wù)，并需要機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)。自力養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老等方式相互依賴、相互支持，共同構(gòu)成居家養(yǎng)老服務(wù)的基本方式，任何過于強調(diào)單一養(yǎng)老服務(wù)方式的觀點與做法，都不利于居家養(yǎng)老服務(wù)乃至整個社會養(yǎng)老服務(wù)體系的完善。

（三）逐步完善居家養(yǎng)老服務(wù)的政策支持體系

要盡快試點建立長期護理保險制度與養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供必要的支持。應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度的參加者中試點建立長期護理保險制度，逐步實現(xiàn)長期護理保險從自愿參加到強制參加，并實施國家、企業(yè)與退休者個人共同繳費機制。與此同時，領(lǐng)取農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險者根據(jù)年齡或者失能情況享受由政府提供的養(yǎng)老服務(wù)補貼。

逐步建立有助于完善居家養(yǎng)老服務(wù)的收入所得稅優(yōu)惠或者購房優(yōu)惠等政策。在收入所得稅優(yōu)惠政策方面，可以借鑒香港實行贍養(yǎng)年邁父母以及與年邁父母一同居住者的納稅優(yōu)惠政策，認(rèn)同家庭成員所履行的贍養(yǎng)老人和提供養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)；在購房優(yōu)惠政策方面，可以借鑒新加坡實行的與老年人共同居住者購房優(yōu)先與優(yōu)惠政策，實行與父母 （包括岳父母）及祖父母一起居住者在購買經(jīng)濟適用房等方面享有優(yōu)先和優(yōu)惠權(quán)的制度。

對提供居家養(yǎng)老服務(wù)的家庭成員給予履行社會責(zé)任認(rèn)同。家庭成員每照顧年邁的家庭成員一年，可以免繳一定月數(shù)的社會保障費，亦即視同其繳納一定月數(shù)的社會保障費，因為家庭成員對年邁的家庭成員所提供的養(yǎng)老服務(wù)，實際上是其所履行的一種社會責(zé)任，而非僅僅是一種血緣、家庭和倫理方面的責(zé)任與義務(wù)。

對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)加大投入。居家養(yǎng)老服務(wù)需要依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，因此，加大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)投入，是居家養(yǎng)老服務(wù)政策支持體系的重要內(nèi)容。應(yīng)結(jié)合城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)設(shè)施建設(shè)，增加養(yǎng)老設(shè)施網(wǎng)點，提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的便利性，增強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力，打造居家養(yǎng)老服務(wù)平臺。尤其是在農(nóng)村，更應(yīng)該建設(shè)方便老年人口就近獲得養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。［14］只有增強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的便利性和就近性，才能夠更好地發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)作為居家養(yǎng)老服務(wù)的依托作用。

居家養(yǎng)老所需要的其他支持政策還包括組織和動員非政府組織和志愿者提供居家養(yǎng)老服務(wù)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供人力資源支持；培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)工作者，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供專業(yè)化服務(wù)及指導(dǎo)；建立居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供規(guī)范化指標(biāo)等。

（四）逐步改善居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)境

完善居家養(yǎng)老服務(wù)需要不斷改善老年人的物質(zhì)與精神生活環(huán)境。應(yīng)加快老年人活動場所和便利化設(shè)施建設(shè)，充分考慮老年人需求，推進街道和社區(qū)老年人生活配套設(shè)施建設(shè)，改善老年人的基本生活環(huán)境。要重點推進高齡和失能老年人居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與環(huán)境的無障礙改造，推行無障礙進社區(qū)、進家庭。要關(guān)注老年人精神文化生活。積極支持社會力量參與發(fā)展老年教育，鼓勵創(chuàng)作老年題材的文藝作品，各類媒體應(yīng)積極開設(shè)老年服務(wù)專欄，要完善老年體育健身活動場所，支持老年群眾組織開展各種文化娛樂活動，提高老年人精神文化的幸福程度。

完善居家養(yǎng)老服務(wù)還需要弘揚孝親敬老以及老有所為的良好傳統(tǒng)。強化家庭內(nèi)尊老敬老道德建設(shè)，提倡親情互助，營造溫馨和諧的居家養(yǎng)老氛圍，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，提高老年人居家養(yǎng)老的幸福指數(shù)。應(yīng)對青少年進行尊老敬老的傳統(tǒng)美德教育，豐富孝親敬老教育內(nèi)容，開展形式多樣的尊老敬老活動，營造良好的居家養(yǎng)老服務(wù)社會環(huán)境。重視老年人社會參與，不斷提升老年人的自我認(rèn)同與自我價值感。

完善居家養(yǎng)老服務(wù)還需要切實保障老年人權(quán)益。新修訂的 《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》對居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)方面如居家養(yǎng)老的定位及養(yǎng)老服務(wù)的原則、內(nèi)容、方式與機制等做出了法律規(guī)定。應(yīng)把高齡、孤獨、空巢、失能和行為能力不健全的老年人列為維權(quán)服務(wù)的主要對象，在涉及老年人醫(yī)療、保險、救助、贍養(yǎng)、住房、婚姻等方面，要為老年人提供及時、便利、高效、優(yōu)質(zhì)的法律服務(wù)，以切實保障老年人的合法權(quán)益。

綜上所述，居家養(yǎng)老服務(wù)是工業(yè)化與城鎮(zhèn)化背景下社會養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)，其與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)具有本質(zhì)不同。將居家養(yǎng)老等同于家庭養(yǎng)老、將社區(qū)養(yǎng)老等同于機構(gòu)養(yǎng)老、將機構(gòu)養(yǎng)老等同于市場化等認(rèn)識誤區(qū)，會影響居家養(yǎng)老服務(wù)乃至整個社會養(yǎng)老服務(wù)體系的完善；中國居家養(yǎng)老服務(wù)完善的理論基礎(chǔ)包括適度普惠型福利、基本公共服務(wù)均等化以及福利多元主義等理論，國外養(yǎng)老服務(wù)從機構(gòu)化到去機構(gòu)化的演變及其居家養(yǎng)老服務(wù)政策支持體系的完善，為中國居家養(yǎng)老服務(wù)的完善提供了重要經(jīng)驗；居家養(yǎng)老服務(wù)的完善需要確立尊重老年人選擇意愿，確保老年人生活質(zhì)量以及家庭、社會與政府共同責(zé)任等基本理念。需要堅持自力為主、家庭與社區(qū)為輔，居家為主、社區(qū)與機構(gòu)為輔，家庭為主、政府與社會支持為輔等原則；應(yīng)推進居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老的相互協(xié)調(diào)，將自力養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老有機結(jié)合起來，盡快建立包括長期護理保險制度與養(yǎng)老服務(wù)補貼制度、收入所得稅優(yōu)惠或購房優(yōu)惠制度、對家庭成員提供養(yǎng)老服務(wù)的社會責(zé)任認(rèn)同機制、對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的政府投入以及加強居家養(yǎng)老服務(wù)隊伍與服務(wù)質(zhì)量的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化等與居家養(yǎng)老服務(wù)直接相關(guān)的政策支持體系，并不斷改善老年人的物質(zhì)生活、精神生活與權(quán)益保障等居家養(yǎng)老所需的基礎(chǔ)環(huán)境。

［1］鄭功成主編：《中國社會保障改革與發(fā)展報告》（救助與福利卷），北京，人民出版社，2011。

［2］《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》，北京，人民出版社，2010。

［3］《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃 （2011—2015）》，載 《中華人民共和國國務(wù)院公報》，2012 （1）。

［4］［11］［13］《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，2012年12月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三十次會議修訂。

［5］《堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗》，北京，人民出版社，2012。

［6］丁建定：《社會福利思想》，武漢，華中科技大學(xué)出版社，2009。

［7］鄭功成主編：《中國社會保障改革與發(fā)展報告》（總論卷），北京，人民出版社，2011。

［8］彭華民等：《西方社會福利理論前沿》，北京，中國社會出版社，2009。

［9］徐永祥主編：《社區(qū)工作》，北京，高等教育出版社，2008。

［10］戴衛(wèi)東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》，載 《人口與發(fā)展》，2011（5）。

［12］全國老齡工作委員會：《中國老齡事業(yè)發(fā)展 “十二五”規(guī)劃》，http：／／www.chinanews.com／gn／2011／09-23／3349429.shtml。

［14］楊宜勇等：《論我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展》，載 《中共中央黨校學(xué)報》，2011（5）。