●陳享緯 指導(dǎo):秦玉龍

王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》載脘腹痛案26則，共計(jì)47診次。其病因諸多，病位在脾胃，又與其他臟腑經(jīng)絡(luò)有緊密聯(lián)系，證有虛、寒、痰、飲、積、瘀，常兼雜為病。王氏辨證精準(zhǔn)，治用靈活，總以調(diào)護(hù)脾胃為要，是以中土根本一安，諸證標(biāo)病立除。茲結(jié)合醫(yī)案分析其辨治脘腹痛經(jīng)驗(yàn)如下。

1 脾弱表虛，補(bǔ)中益衛(wèi)

患者某，腹痛便溏，周身疼痛。方用黃芪、桂枝、白芍、白術(shù)、炙甘草。(《環(huán)溪草堂醫(yī)案·卷三·脘腹痛》)

患者脾陽弱，故腹痛便溏;衛(wèi)陽弱，故周身疼痛。王旭高云:“補(bǔ)中土，益衛(wèi)氣。黃芪建中湯主之?！庇衷?“黃芪建中補(bǔ)不足，表虛身痛效無過?！?《退思集類方歌注·黃芪建中湯》同見于《醫(yī)方證治匯編歌訣·黃芪建中湯》)。本案取其方用，但用藥有所變化，全在于便溏一癥。脾陽不足，運(yùn)化無權(quán)，水濕即生，濕勝則便溏。黃芪建中湯中大棗滋膩、飴糖大甘，用之不宜，故棄之而勿令助濕。生姜無大棗相配，又防其辛散更傷衛(wèi)氣，亦宜去之。方入白術(shù)，味甘健脾，苦溫燥濕，與黃芪同用可益脾氣、溫中陽，與芍藥相配以培土泄木，兼和肝脾。三藥同用，既除腹痛之因，又防木來乘土。桂枝合白芍調(diào)陰陽、和營衛(wèi)。更有炙甘草與桂枝合，辛甘化陽而實(shí)衛(wèi)陽;與白芍同，酸甘化陰而和營陰，并可緩腹中不和之痛。黃芪則總領(lǐng)群藥，甘溫補(bǔ)中土、固表益衛(wèi)氣，俾脾陽得溫，衛(wèi)氣得固，諸癥得其治。

2 清陽不振，蠲飲通陽

患者某，胸痹而痛，下午痛甚。治以苓桂術(shù)甘湯加味，方用茯苓、甘草、桂枝、白術(shù)、瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、干姜、白蔻。再診，胸痹痰飲，脘痛，甚則嘔酸，脈細(xì)。方用薤白、枳實(shí)、半夏、茯苓、陳皮。三診，胸痹腹痛，夜甚晝安。方用黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、半夏、肉桂、川椒、干姜、川附子。(《環(huán)溪草堂醫(yī)案·卷三·脘腹痛》)

王旭高云:“胸中，陽也，而反痹，則陽不用矣，陽不用則氣上下不相順接，其津液必凝滯而為痰?！彼J(rèn)為患者胸痹而痛為標(biāo)，其本在痰飲，故以苓桂術(shù)甘湯合瓜蔞薤白半夏湯蠲飲通痹。方中“白術(shù)、甘草崇脾土以運(yùn)津液，茯苓、桂枝利膀胱以布?xì)饣瑒t痰飲悉蠲矣”;配以瓜蔞、薤白、半夏行陽逐痰而開痹;更用陳皮、干姜、白蔻溫健脾運(yùn)，所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。再診，脘痛嘔酸脈細(xì)，為胃陽不布之征。胸痹痰飲仍作，還以通陽之法。方中半夏、茯苓、陳皮，即二陳湯去甘草。王氏謂:“草雖曰和平，而嫌其滯，不若橘、苓、半夏之和中、理氣、化濁之為當(dāng)也”(《醫(yī)門要訣·第六章溫病·瘟疫》)。三藥合用，既能溫中土，又可化濕濁，直入中焦溫通陽氣。而薤白行陽開痹，枳實(shí)能破陰氣，取枳實(shí)薤白桂枝湯之意，直通上焦胸陽。正如柳寶詒所說:“胸脘陽微而窒，立方兼治上中，而以中焦為主?！比\，“清陽不振，濁陰僭逆”，故胸痹腹痛夜甚而晝安。續(xù)法必通陽，以前方加黨參、白術(shù)、炙甘草，合為六君子湯，“二陳除痰，四君補(bǔ)氣，脾弱陽虛有痰者宜之”;復(fù)入肉桂更得苓桂術(shù)甘湯方義;再加干姜、附子“徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接于十二經(jīng)”;川椒則溫中逐陰寒而止痛。綜觀全案，“清陽失曠，則胸痹而痛”，繼則脘痛，王氏步步通陽逐飲為治，“用藥可謂切實(shí)矣”。

3 寒熱互結(jié)，通徹表里

患者顧某，當(dāng)臍硬痛，不食不便，外似惡寒，里無大熱，渴不多飲，方用《局方》五積散合防風(fēng)通圣散，共為末，朝暮各用開水調(diào)服三錢(9g)。復(fù)診，便通而痛未止，脈遲，喜食甜味，痛在當(dāng)臍，后連及腰，身常懔懔惡寒。方用四君子湯去甘草，加肉桂、制附子、木香、玄明粉、烏藥、肉蓯蓉。三診，腹痛已止，今當(dāng)溫補(bǔ)，方用肉蓯蓉、枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、吳茱萸、陳皮、制附子、烏藥、砂仁。(《環(huán)溪草堂醫(yī)案·卷三·脘腹痛》)

脾胃素因寒食所傷，寒食成積，故當(dāng)臍硬痛，不思食不欲便;復(fù)感風(fēng)熱，犯表伊始，外似惡寒，入里不久，未成大熱，故雖渴但不多飲，此寒食風(fēng)熱互結(jié)于脾胃中，王旭高選用《太平惠民和劑局方》五積散合防風(fēng)通圣散，前方“調(diào)中順氣，除風(fēng)冷，化痰飲，治脾胃宿冷，腹肋脹痛……飲食不進(jìn)”;后方“治內(nèi)外諸邪所傷，氣血怫郁，表里三焦俱實(shí)”，其“汗不傷表，下不傷里，名曰通圣”，真乃“表里、氣血、三焦通治之劑”。復(fù)診，溫通散寒之后，便通痛未止，是腑氣雖通而積滯仍在，脈遲為寒，痛在當(dāng)臍，而后連及腰，身常懔懔惡寒者，中虛陽弱之故。王旭高擬通陽以破其沉寒，益火以消其陰翳。改用四君子湯去甘草，補(bǔ)中益氣，更加烏藥、木香以助溫通;肉桂、制附子引失守之火歸元，肉蓯蓉補(bǔ)命門火之不足，又善滑大腸，可助通積之勢(shì)，三藥合用，益火之源，使寒之得熱。柳寶詒評(píng)其用玄明粉不妥而擬去之。此案中虛有寒積為主要病理，雖正虛之人亦急須去其邪實(shí)，于大隊(duì)溫?zé)嶂分型洞艘晃断毯?，似無不妥，王氏取其軟堅(jiān)散結(jié)之性，欲少少攻積而稍佐之用。三診，腹痛既已止，寒積必已去，前方溫臟散寒，又有攻下，后方當(dāng)以溫補(bǔ)調(diào)養(yǎng)。選藥滋陰補(bǔ)火、溫脾壯陽。王氏門人方仁淵評(píng)議此方云:“尚嫌膩滯，仍從四君加減為妙”，可資參考。

4 肝脾不和，培土泄木

患者袁某，三四年來腹痛常發(fā)，發(fā)則極甚，必?cái)?shù)日而平。痛則腹中覺熱。方用金鈴子散、陳皮、茯苓、干姜、白術(shù)、川椒、白芍、神曲、砂仁。復(fù)診，腹中寒熱錯(cuò)雜而痛。方用肉吳萸、干姜、黑山梔、白芍、炙甘草。共為末，神曲糊丸。每服三錢(9g)，開水送下。(《環(huán)溪草堂醫(yī)案·卷三·脘腹痛》)

腹痛屬脾，病寒多而熱少，三四年來腹痛常發(fā)，發(fā)則極甚，必?cái)?shù)日而平，為沉寒積冷所致。痛時(shí)腹中覺熱，系肝經(jīng)素有濕熱。王旭高謂:“擬溫脾，兼以涼肝?！敝雇词走x金鈴子散，誠如張璐所云:“川楝苦寒性降，能導(dǎo)濕熱下走滲道，人但知其有治病之功，而不知其蕩熱止痛之用……，古方金鈴子散治心包火郁作痛，即婦人產(chǎn)后血結(jié)心疼亦宜用之，以金鈴子能降火逆，延胡索能散結(jié)血，功勝失笑散，而無腥穢傷中之患”(《本經(jīng)逢原·卷三》)。繼以陳皮、茯苓、干姜、白術(shù)、砂仁、川椒，共用溫脾臟之寒，白芍安脾經(jīng)以止腹痛?？偤头街写罅x，培土泄木、調(diào)和肝脾。復(fù)診，腹中寒熱錯(cuò)雜而痛，王氏云:“古方越桃散最妙，變散為丸，常服可耳?！笔欠e久之病還須緩治，改丸藥久服，取“丸者緩也”之意。治法不變而方藥從簡，改越桃散加減糊丸常服。王旭高原注云:“越桃散……加吳萸、白芍者，復(fù)以戊己法。甘草者，取其調(diào)和也。”越桃散原方為大梔子、高良姜二味(《素問病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》)，今梔子不用大者，欲不令過寒;又去高良姜之大溫，改以干姜之大熱，欲使內(nèi)除沉寒。黃宮繡云:“良姜雖與干姜性同，但干姜經(jīng)炮經(jīng)制，則能以去內(nèi)寒”(《本草求真·高良姜》)。兩藥合之，一辛開、一苦降，正為治寒熱錯(cuò)雜之妙法。參用戊己法疏肝理脾，以梔子之功免去黃連之苦寒。甘草調(diào)和諸藥。仍用神曲健脾化積，又取其質(zhì)性塑為丸型。

5 病損奇經(jīng)，治以甘溫

患者某，寒熱，腹痛便溏，心痛舌紅，脈微形瘦。方用黃芪、桂枝、當(dāng)歸、炙甘草、白芍、川貝、陳皮、砂仁、鹿角霜。再診，但寒不熱，便溏脈細(xì)，肢體、面目俱浮，舌紅無苔，口不干渴。方用附桂八味丸加鹿角霜、黨參、白術(shù)。(《環(huán)溪草堂醫(yī)案·卷三·脘腹痛》)

《難經(jīng)·二十九難》曰:“陽維為病，苦寒熱。陰維為病，苦心痛。”王旭高指出:“陽維維于陽，陽氣弱，則腹痛而便溏;陰維維于陰，營陰虛則心痛而舌紅也?！泵}微形瘦，為患者正氣久虛之征，衛(wèi)表氣弱無力抗御外邪，一勝一負(fù)，故寒熱并作。王氏謂:“陰陽并損，損及奇經(jīng)，當(dāng)以甘溫。”治用黃芪、桂枝、當(dāng)歸、炙甘草、白芍，即當(dāng)歸四逆湯加減，李時(shí)珍曰:“陰維之脈，雖交三陰而行，實(shí)與任脈同歸，故心痛多屬少陰、厥陰、任脈之氣上沖而然……凡寒痛……兼厥陰者，當(dāng)歸四逆湯?！?《奇經(jīng)八脈考·二維為病》)諸藥又含芍藥甘草湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯、桂枝湯方義，王旭高認(rèn)為芍藥甘草湯為治腹中不和而痛之神方，另以“黃芪建中，補(bǔ)中益衛(wèi)氣;當(dāng)歸建中，補(bǔ)中益營氣”(《退思集類方歌注·黃芪建中湯》)，復(fù)有桂枝湯解肌除寒熱。五方合用，是以顧護(hù)后天之本為主，陰陽并補(bǔ)而入奇經(jīng)。加用鹿角霜“治火不生土，脾胃虛寒，食少便溏，胃反嘔逆之疾，取溫中而不粘滯也”(《本經(jīng)逢原·卷四》)陳皮、砂仁理氣健脾助運(yùn)。川貝此用甚巧，如倪朱漠所說:“貝母……配芪參可以行補(bǔ)不聚……配二陳代半夏用，可以補(bǔ)肺消痰、和中降火者也。以上修用，必以川者為妙”(《本草匯言·貝母》)。再診，王氏云:“但寒不熱，便溏脈細(xì)，肢體、面目俱浮，悉屬陽虛見象。唯舌紅無苔，此屬陰傷之候，但口不干渴，乃君火之色外露。治當(dāng)引火歸元?！狈接酶焦鸢宋锻枰饸w元，加用鹿角霜以“通督脈之氣”(《臨證指南醫(yī)案·卷七·便血》)，配黨參、白術(shù)補(bǔ)后天以益先天之本。

綜上所述，王旭高辨治脘腹疼痛頗具巧思，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。清末名醫(yī)柳寶詒曾評(píng)價(jià)其“論病貫串，認(rèn)證真切，至用藥之深淺輕重，亦覺步步穩(wěn)實(shí)?！闭\哉斯言!