高 濤 孫鄭春 趙忠偉 王新軍

1）鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004 2）鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

垂體卒中是指垂體腺瘤出血、缺血或壞死引起的一系列臨床癥狀，可表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、急性視覺障礙、眼肌麻痹、下丘腦功能受損，嚴重時可因垂體危象死亡。本文回顧了2007-01—2012-06經(jīng)我院或外院收治的35例垂體卒中并伴有不同程度的視力障礙、視野缺損、眼肌麻痹的患者臨床資料，并對術后視功能改善情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例患者中，男20例，女15例，年齡29～68歲，平均48.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 35例均有不同程度的視力減退，其中無光感9眼，光感～0.1者16眼，0.1～0.5者28眼，0.5～0.9者17眼。雙顳側(cè)偏盲者10例，單顳側(cè)偏盲9例，不規(guī)則偏盲2例，單側(cè)全盲7例，雙側(cè)全盲1例，正常6例。其中眼底檢查合并視神經(jīng)萎縮4眼；伴眼肌麻痹14眼，包括眼瞼下垂7眼且均伴瞳孔對光反射消失，眼球內(nèi)收受限2眼，外展受限3眼；伴頭痛者30例；惡心、嘔吐22例，且均伴不同程度電解質(zhì)紊亂，尤其低鈉血癥；嗜睡或昏睡7 例；伴腦膜刺激征5例。

1.3 輔助檢查 術前均進行完整的影像學和內(nèi)分泌學檢查。

1.4 手術時間、方式 分別在發(fā)病1～3d內(nèi)、3～7d內(nèi)、7d以后行經(jīng)鼻蝶入路或經(jīng)額（或翼點）入路手術清除腫瘤組織及陳舊性血性液體或凝血塊、壞死組織。

2 結(jié)果

術后隨訪6月～3a，視功能改善率85.71%。10例在發(fā)病后1～3d內(nèi)手術，術后視力視野全部明顯改善；17例在3～7d內(nèi)手術者明顯改善13例，2例部分改善，1例無變化，1例惡化；8例7d后手術者明顯改善4例，1例部分改善，2例無變化，1例惡化。經(jīng)鼻蝶入路26例者23例明顯改善，2例部分改善，1例無變化；經(jīng)額或翼點入路9例者4例明顯改善，1例部分改善，2例無變化，2例惡化。術后眼肌麻痹及頭痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂均明顯緩解。本組病例無手術死亡，術后有5例并發(fā)一過性尿崩癥，7例伴輕度內(nèi)分泌功能減低癥狀，給予對癥處理后均緩解。病理顯示：無功能腺瘤21例，PRL腺瘤9例，GH 腺瘤4例，ACTH 腺瘤1例。

3 討論

垂體瘤卒中的發(fā)生是一個較復雜的病理生理過程，受很多方面因素的影響，目前機制不明，有學者認為可能與垂體特異的血供有關，增大的腫瘤壓迫供血血管，繼發(fā)性引起腫瘤和垂體前葉缺血、壞死［1］，常表現(xiàn)為突發(fā)性鞍旁壓迫綜合征以及垂體功能障礙。本組病例中有突發(fā)頭痛30例，腦膜刺激征陽性者5例，可能是由于硬腦膜受牽張或出血進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。本組病例均有視力減退、視野缺損，14例伴有眼肌麻痹，考慮由于腫瘤出血后向鞍上、鞍旁壓迫，累及視交叉和第III、IV、VI顱神經(jīng)所致，7例意識不清是由于下丘腦受到損傷所致。本組22例出現(xiàn)低鈉血癥，考慮為抗利尿激素異常分泌綜合征引起的血鈉下降。

3.1 臨床診斷 對于臨床癥狀不典型的垂體卒中，減少誤診是能否正確處理該病的重要環(huán)節(jié)。如患者劇烈頭痛后視力急劇下降，特別是伴顳側(cè)偏盲，應高度懷疑此病。

3.2 手術時機對視功能恢復的影響 對于手術的時機，目前存在爭議，Turgut［2］等對186例表現(xiàn)為單眼或雙眼失明的垂體卒中患者的回顧性分析認為1周內(nèi)手術治療對于視力恢復非常重要。Agrawal［3］等認為發(fā)病3d內(nèi)手術與7d內(nèi)手術預后無差別，但1周內(nèi)手術比1周后手術要好。而在本組病例中發(fā)病后1～3d、3～7d、7d后手術的視功能改善率分別為100%、88.23%、62.5%，表明急診手術較3～7d、7d后手術視功能改善顯著，此觀點與Chuang［4］一致。垂體卒中后影響視覺功能恢復的主要因素是視神經(jīng)受壓時間的長短、視覺損害的嚴重程度和視盤的改變。因此，認為在病情允許的情況下，手術愈早效果愈好。

3.3 手術入路對視功能恢復的影響 目前多數(shù)學者認為經(jīng)鼻蝶入路顯微手術是首選［5］。本組病例中開顱術后出現(xiàn)了5例尿崩癥，7例輕度內(nèi)分泌功能減低等并發(fā)癥，而經(jīng)鼻蝶入路術后未出現(xiàn)，同時在視力、視野改善的有效率上也明顯優(yōu)于開顱手術。本組經(jīng)額手術后出現(xiàn)2例視功能惡化，考慮開顱手術創(chuàng)傷大、影響視交叉血供所致。同李家亮［6］等觀點一致。因此經(jīng)鼻蝶入路被認為是目前較為安全、有效的術式，但其不足之處為術野暴露不夠充分。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導航技術結(jié)合在經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術中的運用，文獻中已有報道［7］，此二者互相彌補不足，可以精準定位、擴大術野，能提高手術安全性及腫瘤全切率。

［1］Murad-Kejbou S，Eggenberger E.Pituitary apoplexy：evaluation，ruanagement，and prognosis［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20（6）：456-461.

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［3］Agrawal D，Mahapatra AK.Visual outcome of blind eyes in pituitary apoplexy after transsphenoidal surgery：a series of 14 eyes［J］.Surg Neurol，2005，63（1）：42-46.

［4］Chuang CC，Chang CN，Wei KC，et al.Surgical treatment for severe visual compromised patients after pituitary apoplexy［J］.Neurooncol，2006，80（1）：39-47.

［5］Ciric I，Rosenblatt S，Zhao JC.Transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：161-169.

［6］李家亮，于春江.亞臨床垂體腺瘤卒中的臨床診治［J］.中華外科雜志，2005，43（13）：879-811.

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