湯麗珠 郝亮 崔鳳

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)與病理對照分析

湯麗珠 郝亮 崔鳳

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤性病變[1]，發(fā)生于乳腺大、中、小導(dǎo)管的上皮細(xì)胞，導(dǎo)管內(nèi)膜增生突入導(dǎo)管內(nèi)呈乳頭狀。72%的患者主要臨床表現(xiàn)是乳頭溢液（漿液性、血性或混合性），另一臨床表現(xiàn)是乳腺腫塊。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般為單一壁結(jié)節(jié)突起進(jìn)入管腔，基本的組織學(xué)特征是具有纖維血管軸心的乳腺導(dǎo)管上皮增生形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)的病變，增生上皮包含近腔緣的腺上皮和靠近基膜的肌上皮兩種成分[2]。本病惡變率達(dá)5%～10%，被稱之為癌前病變，臨床上應(yīng)予足夠重視。該病的早期檢出和積極治療對于預(yù)防乳腺癌發(fā)生有益，為了預(yù)防癌變，一般建議作手術(shù)切除，臨床治療多采用保乳手術(shù)，因此術(shù)前正確診斷對臨床制定治療計(jì)劃很重要。僅由細(xì)針穿刺活檢有時難以從組織學(xué)分析與其他乳頭狀病變區(qū)分，通過影像學(xué)檢查定性診斷則可提供補(bǔ)充資料，促進(jìn)全面的臨床診斷。本文中對29例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)及對應(yīng)的術(shù)后病理的特征作一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2007-05—2011-05期間行乳腺鉬靶X線（mammography MG）、MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者，均為女性，年齡33～62歲，平均45.04歲。均因乳頭溢液或捫及乳房腫塊而就診，右乳16例，左乳13例。

1.2 影像檢查技術(shù) 應(yīng)用PHILIPS 1.5T雙梯度磁共振掃描儀，乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈洞穴內(nèi)。乳腺成像采用橫斷位單次激發(fā)快速自旋回波壓脂T2WI序列（TR/TE:5056ms/90ms,回波鏈長度為15，矩陣為158×320）。其他參數(shù)如下：視野18cm,層厚4mm,層間距0.8mm。平掃完成后獲取雙期乳腺的動態(tài)圖像，采用橫斷位三維快速梯度回波壓脂T1WI序列（TR/TE:11ms/5.4ms,翻轉(zhuǎn)角為20，矩陣為143×256），其他掃描參數(shù)如下：視野18cm,層厚2mm，對比劑為Magnevise,按0.2mmol/kg進(jìn)行靜脈注射，流率（2.0ml/s）。增強(qiáng)掃描并采集第1次圖像，注射對比劑之后6min內(nèi)采集8次圖像。

1.3 MRI分析 對MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)分析依據(jù)美國放射學(xué)會提出的MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS-MRI）標(biāo)準(zhǔn)[3]，在平掃上分析病變信號強(qiáng)度，將病變信號強(qiáng)度分為低、等、高；強(qiáng)化后分析病變的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征及動態(tài)增強(qiáng)曲線類型，為了增強(qiáng)動力學(xué)分析，繪制時間-信號強(qiáng)度曲線。根據(jù)病灶最強(qiáng)化部分的信號對比增強(qiáng)值、增強(qiáng)峰值、流出率分析結(jié)果把時間-信號強(qiáng)度曲線分布分為以下3種類型[4]：Ⅰ型為流入型，在整個檢查階段沒有隨著時間推移出現(xiàn)高峰值；Ⅱ型為平臺型，增強(qiáng)后早期信號快速上升，達(dá)到峰值后保持恒定不變；Ⅲ型為流出型，增強(qiáng)后信號強(qiáng)度快速上升，在120s內(nèi)出現(xiàn)增強(qiáng)峰值（早期階段），隨后下降。Ⅰ型代表良性病變，Ⅱ型既可見于良性，也可見于惡性病變，Ⅲ型代表惡性病變。

1.4 組織病理分析 所有的腫瘤手術(shù)切除標(biāo)本，用HE染色，組織學(xué)診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。取整個腫瘤標(biāo)本的最大切面HE染色照片與平行橫斷位MRI圖像比較，分析乳頭狀瘤實(shí)體部分和導(dǎo)管管腔空間的關(guān)系，及每個分型的微觀病理特點(diǎn)。

2 結(jié)果

根據(jù)MRI病變形態(tài)、T1WI及T2WI信號強(qiáng)度、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特征、動態(tài)增強(qiáng)曲線類型，病變處異常擴(kuò)張導(dǎo)管形態(tài)及兩者的關(guān)系，將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為4種類型：（1）橢圓形結(jié)節(jié)型（10例）：邊緣光滑銳利的橢圓形結(jié)節(jié)；（2）不規(guī)則結(jié)節(jié)型（5例）：腫塊輪廓不規(guī)則；（3）囊實(shí)性結(jié)節(jié)型（8例）：囊腫內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)；（4）導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變（6例）：沒有明顯腫塊，只有異常擴(kuò)張導(dǎo)管。

橢圓形結(jié)節(jié)型10例患者的主訴是乳頭溢液6例、乳腺腫塊4例，經(jīng)體檢捫及乳房腫塊，或乳腺M(fèi)G檢查時發(fā)現(xiàn)。MRI檢查病灶呈邊緣光整的T1WI稍低信號、T2WI稍高信號結(jié)節(jié)，信號均勻，具有不同的對比度增強(qiáng)模式：均勻強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化3例，邊緣增強(qiáng)1例；時間-信號強(qiáng)度曲線8例呈“流入型”，2例呈“平臺型”；病灶附近可見擴(kuò)張導(dǎo)管6例。手術(shù)病理標(biāo)本顯示導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞增殖形成乳頭狀瘤突入管腔，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)四周封閉在擴(kuò)張的管壁形成的囊腔，幾乎占滿囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管，僅留裂隙樣空腔。（圖1，見插頁）。

不規(guī)則結(jié)節(jié)型5例患者的主訴均是乳腺腫塊，體檢時捫及乳房結(jié)節(jié)，或乳房攝影篩檢中發(fā)現(xiàn)腫塊。MRI表現(xiàn)是T1WI呈稍低信號、T2WI稍高信號結(jié)節(jié)，信號尚均勻，邊緣不規(guī)則，對比度增強(qiáng)的主要模式是病灶邊緣強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化1例；時間-強(qiáng)度曲線“流入型”2例，“平臺型”3例。病灶周圍可見異常擴(kuò)張導(dǎo)管3例。手術(shù)病理標(biāo)本顯示分葉狀結(jié)節(jié)完全填滿擴(kuò)張管腔空間，乳頭狀結(jié)節(jié)生長穿破導(dǎo)管的基底膜和上皮下結(jié)締組織，使導(dǎo)管周圍彈力纖維組織和平滑肌組織不規(guī)則增生。病變被周圍扭曲纖維血管基質(zhì)和膠原化的纖維腺體組織所包圍，病變和管壁之間的管腔空間幾乎粘連（圖2，見插頁）。

囊實(shí)性結(jié)節(jié)型8例患者的主訴是：乳頭溢液2例，乳房腫塊6例，后6例患者均臨床體檢時捫及乳房腫塊。MRI顯示囊實(shí)混合信號腫塊，T1WI等、低信號，T2WI等、高信號，病灶顯示清晰，邊緣光整，對比度增強(qiáng)的主要模式是實(shí)性結(jié)節(jié)部分明顯強(qiáng)化，時間-信號強(qiáng)度曲線5例呈“流入型”，3例呈“平臺型”。病變周圍可見擴(kuò)張導(dǎo)管4例，擴(kuò)張導(dǎo)管兩端被封閉，形成囊腫。手術(shù)病理標(biāo)本顯示導(dǎo)管壁上乳頭狀突起的壁結(jié)節(jié)突向囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管腔內(nèi)，結(jié)節(jié)與導(dǎo)管壁有較大的空間（圖3，見插頁）。

隱匿性病變型6例患者的主訴均是乳頭溢液，MR未見明顯異常信號結(jié)節(jié)，僅顯示指向乳頭方向異常擴(kuò)張導(dǎo)管4例。手術(shù)病理標(biāo)本顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見直徑1～2mm小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（圖4，見插頁）。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷是有爭議的，細(xì)胞學(xué)檢查與乳頭狀癌鑒別有難度，且此病惡變率達(dá)5%～10%，有發(fā)展為乳頭狀癌的風(fēng)險[5]。一些學(xué)者已描述了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI檢查結(jié)果，但與影像相對應(yīng)的精確的病理特征細(xì)節(jié)未見報道，Daniel[6]描述有以下3種特征：邊緣光整病灶；邊緣不規(guī)則病灶；沒有檢測到病灶，但有擴(kuò)張型導(dǎo)管。本文通過比較闡明乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)與其病理特征，總結(jié)了4種影像分型：橢圓形結(jié)節(jié)型、不規(guī)則的結(jié)節(jié)型、導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變型、囊實(shí)性結(jié)節(jié)型。其中前3種類型與以往學(xué)者報道過的3型分類相對應(yīng)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)型作為一種新的分型出現(xiàn)。

橢圓形結(jié)節(jié)型對應(yīng)的病理特點(diǎn)是導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞增殖形成乳頭狀瘤突入管腔，乳頭狀結(jié)節(jié)幾乎占據(jù)了擴(kuò)張導(dǎo)管管腔，僅留裂隙樣空隙，導(dǎo)管壁緊貼包繞結(jié)節(jié)，而在結(jié)節(jié)基底部僅為上皮增生，未破壞基底膜，導(dǎo)管管壁完好，因此MRI檢測顯示邊緣光整結(jié)節(jié)。病灶形態(tài)光整通常表明為良性乳腺病變，常見纖維腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和纖維腺瘤之間的鑒別對臨床的治療有重要意義。MG影像兩者病灶密度相似，形態(tài)相仿，較難鑒別；MRI T1WI、T2WI兩者信號相似，Kuhl等[7]認(rèn)為病灶對比度增強(qiáng)模式和時間-強(qiáng)度曲線類型兩者有相當(dāng)大程度的重疊，無明顯差異，但要注意壓脂T2WI信號可見病灶附近呈線條狀高信號的擴(kuò)張導(dǎo)管，它們經(jīng)常是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的表現(xiàn)，本類型10例中可見8例伴隨異常擴(kuò)張導(dǎo)管，而且以往的研究也都提示，纖維腺瘤很少見伴隨擴(kuò)張的導(dǎo)管。因此，結(jié)節(jié)性病變伴隨擴(kuò)張導(dǎo)管可能是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像標(biāo)志之一。

不規(guī)則結(jié)節(jié)型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般體積比較大，臨床表現(xiàn)均為乳腺腫塊。這種類型MRI影像學(xué)表現(xiàn)輪廓不規(guī)則的原因是乳頭狀結(jié)節(jié)生長穿破導(dǎo)管的基底膜和上皮下結(jié)締組織，使導(dǎo)管周圍彈力纖維組織和平滑肌組織不規(guī)則增生，病變被周圍扭曲纖維血管基質(zhì)和膠原化的纖維腺體組織所包圍，病變和管壁之間的管腔空間幾乎粘連，因此邊界不規(guī)則。通常這種不規(guī)則輪廓的腫塊的MG、MRI影像多提示惡性乳腺腫瘤，且此型乳頭狀瘤對比度增強(qiáng)的主要模式是病灶邊緣強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化1例，其中有3例時間-強(qiáng)度曲線為“平臺型”，這些影像表現(xiàn)暗示有惡性乳腺腫瘤可能[8]，因此，這種類型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MG、MRI易誤診為惡性腫瘤，特別是浸潤性乳腺癌。Sydnor[9]認(rèn)為MRI表現(xiàn)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)類型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤要結(jié)合細(xì)針穿刺活檢或空心針活檢，排除惡性腫瘤可能。

囊實(shí)性結(jié)節(jié)型導(dǎo)管壁上局限性突起的乳頭狀壁結(jié)節(jié)凸向囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管腔內(nèi)，MR顯示為囊實(shí)混合信號結(jié)節(jié)，形態(tài)上可能表現(xiàn)為異常擴(kuò)張導(dǎo)管形成邊緣光整的囊性病變，其內(nèi)壁結(jié)節(jié)實(shí)體成分病理診斷是乳頭狀瘤，雖然這種類型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤作為囊性病變含實(shí)體成分的超聲檢查早有報道[10]，但這種囊實(shí)性腫塊的影像描述未見報道，MRI對于顯示囊實(shí)性病變有優(yōu)勢，在長T1長T2信號的囊液里可清楚顯示等信號的壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)積液如為血性或蛋白質(zhì)含量高時T1加權(quán)像呈高信號，壁結(jié)節(jié)呈等信號。隨著MRI的普及，對此種導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的類型描述較多見，所以本文認(rèn)為此型應(yīng)作為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一種獨(dú)特的MRI影像分型。此型惡變率較高，有發(fā)展為乳頭狀癌的風(fēng)險，故應(yīng)與乳頭狀癌鑒別，兩者形態(tài)相似，T1WI、T2WI內(nèi)部信號相仿，因?yàn)檫@兩個病變的影像學(xué)檢查都顯示為囊實(shí)性結(jié)節(jié)[11]，增強(qiáng)后此型8例患者時間-信號強(qiáng)度曲線5例“流入型”，3例“平臺型”，提示良性病變，而乳頭狀癌的結(jié)節(jié)時間-信號強(qiáng)度曲線一般是“流出型”可鑒別。

導(dǎo)管擴(kuò)張為主隱匿性病變型MRI未見明顯異常信號結(jié)節(jié)，僅顯示指向乳頭方向異常擴(kuò)張導(dǎo)管。手術(shù)病理標(biāo)本顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見直徑1～2mm小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，MG、MRI影像未發(fā)現(xiàn)可能是因?yàn)椴≡铙w積較小。所有隱匿性病變患者的主訴均是乳頭溢液，大多數(shù)僅有乳頭溢液癥狀而無腫塊多是良性病變，常見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥，如影像學(xué)檢查提示導(dǎo)管壁變質(zhì)增厚而沒有明顯的管腔異常擴(kuò)張，多為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，這是一種慢性炎癥性病變[12]，需與隱匿性乳頭狀瘤鑒別。因此，擴(kuò)張的導(dǎo)管伴乳頭溢液是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的重要的臨床、影像表現(xiàn)之一。MRI壓脂T2WI序列可清楚顯示異常擴(kuò)張導(dǎo)管，乳腺外科可根據(jù)影像顯示范圍重點(diǎn)切除受影響的導(dǎo)管，MRI在其中發(fā)揮重要作用。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺癌的癌前病變，該病的早期檢出和積極治療對于預(yù)防乳腺癌發(fā)生有積極意義。前3型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MG能清晰顯示病灶，但不能分型、定性，隱匿性病變MG無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI能清晰顯示前3型導(dǎo)管乳頭狀瘤的病變形態(tài)，內(nèi)部信號特征，特別是第3型的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)不同的對比度增強(qiáng)和時間-信號曲線類型，MRI可定性診斷；壓脂T2WI序列還能清晰顯示結(jié)節(jié)周圍伴隨擴(kuò)張的導(dǎo)管這一特征性表現(xiàn)，及MG無法顯示的第4型隱匿性病變擴(kuò)張的導(dǎo)管。每種類型的MRI結(jié)果顯示與其病理特征一致，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI分型對了解其病理背景非常有用，為組織學(xué)診斷分析提供全面的補(bǔ)充。因此MRI也有望成為診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的有用工具。

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2012-02-10）

（本文編輯：胥昀）

310007 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院放射科

崔鳳，E-mail：feng6812@163.com