李 斌，馮聯(lián)忠，鄭雪勇

浙江省嘉興市第二醫(yī)院腫瘤外科（嘉興314000）

1 臨床資料

患者女性，72歲。因腹部脹痛不適伴黑便4月入院。4月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適，位于臍周，呈陣發(fā)性，排氣或排便后疼痛能緩解。同時(shí)發(fā)現(xiàn)大便有少量黑色大便每次約5 g/次，1～2次/d。無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無里急后重，無鮮血便及黏液膿血便。近1周來，腹部脹痛不適較前加重，黑便較前增多，感食欲下降、乏力。發(fā)病以來體重下降約5 kg。于外院行纖維結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸肝曲見腫塊浸潤全周壁，質(zhì)硬，易出血，腸腔狹窄，不能通過鏡身，活檢示結(jié)腸腺癌，診斷為結(jié)腸肝曲癌。10年前因膀胱癌在外院行全膀胱切除回腸膀胱術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，回腸膀胱造瘺口通暢，未行化療等綜合治療。查體：神清，體表未及腫大淋巴結(jié)，腹部膨隆，下腹正中有一手術(shù)疤痕，右下腹見回腸膀胱造瘺口，黏膜紅潤。腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，未捫及腫塊，腸鳴音3次/min，直腸指檢未及腫塊，指套染血陰性。診斷為結(jié)腸肝曲癌、膀胱癌術(shù)后?；?yàn)糖類抗原72-4 158.50 U/mL、糖類抗原199 44.76 IU/mL、癌胚抗原27.87 ng/mL、糖類抗原242 34.68 U/L。CT示結(jié)腸肝曲占位，考慮癌腫，伴外侵征象，膀胱術(shù)后。在全麻下行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腹腔、盆腔、肝臟、腹膜、小腸及其系膜未見種植、轉(zhuǎn)移病灶，膀胱缺如。結(jié)腸肝曲可及約9 cm×6 cm大小腫塊，侵出漿膜，系膜根部未捫及腫大淋巴結(jié)。仔細(xì)分離粘連，確認(rèn)、保護(hù)好輸尿管、回腸膀胱及其系膜血管等，順利實(shí)施根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。切除標(biāo)本病理檢查示結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，部分為黏液腺癌(9.0 cm×6.5 cm)，浸潤腸壁全層伴腸旁癌結(jié)節(jié)形成，上下切緣及網(wǎng)膜陰性，腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（7/17），為結(jié)腸肝曲癌（Duke C期）。因個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)等原因，患者術(shù)后未行規(guī)范化療、放療等綜合治療，隨訪半年未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

自1889年Billroth首次報(bào)道多原發(fā)癌以后，對多原發(fā)癌的研究探索一直在進(jìn)行中。隨著惡性腫瘤早期診斷水平的提高，及以手術(shù)、放療、化療、靶向等綜合治療的進(jìn)展，腫瘤患者生存時(shí)間延長，多原發(fā)癌發(fā)病率亦逐漸增高。目前國際上普遍接受的是Warren等[1]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：每一個(gè)腫瘤必須是惡性，每一個(gè)腫瘤有獨(dú)特的病理形態(tài)，必須排除其為轉(zhuǎn)移性。1979年劉復(fù)生等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：每個(gè)腫瘤均為惡性；腫瘤發(fā)生在不同部位，兩者不相連續(xù)；有其獨(dú)特的病理形態(tài)，每個(gè)腫瘤一般有其特有的轉(zhuǎn)移途徑。本例膀胱癌術(shù)后未定期復(fù)查，致結(jié)腸肝曲癌沒有更早發(fā)現(xiàn)。

腫瘤患者應(yīng)定期復(fù)查，要重視新出現(xiàn)的臨床癥狀和體征，排除轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌，要考慮多原發(fā)癌的可能，全面檢查，盡早診斷，多原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌的治療原則不同，應(yīng)盡可能行手術(shù)等根治性治療，從而可獲較長的生存期[3]。多原發(fā)癌的外科治療，應(yīng)考慮腫瘤部位、數(shù)量、病理類型、臨床分期、機(jī)體一般情況及多原發(fā)癌之間的相互影響等方面；對于多原發(fā)癌的再次手術(shù)更是要慎重對待，綜合分析本次手術(shù)與前次手術(shù)在解剖、生理、病理及其后繼綜合治療上相互影響，經(jīng)由外科、內(nèi)科、影像科及病理科等多學(xué)科專家組討論，綜合評估后決定。本例10年前行全膀胱切除回腸膀胱術(shù)，手術(shù)需考慮回腸膀胱的血供情況、回腸膀胱的位置，輸尿管的情況、原回腸吻合口位置及腹腔粘連程度等。行根治性右半結(jié)腸切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦離斷或損傷回腸膀胱的系膜血管，就可能出現(xiàn)回腸膀胱缺血壞死、腹腔感染、吻合口瘺等嚴(yán)重后果。術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT等檢查，了解回腸膀胱、輸尿管及腹腔粘連情況，評估結(jié)腸肝曲腫瘤的大小、浸潤程度及與肝臟等周邊器官的關(guān)系。請泌尿外科會(huì)診，了解全膀胱切除回腸膀胱手術(shù)的相關(guān)情況及建議。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，操作仔細(xì)，暴露充分，辨認(rèn)、保護(hù)好輸尿管、回腸膀胱及其系膜血管等。

多原發(fā)癌的病因至今尚未明確，目前認(rèn)為與患者腫瘤易感性、遺傳性、放射性環(huán)境、機(jī)體免疫功能低下等因素相關(guān)[4]。多原發(fā)癌的預(yù)后與各個(gè)癌的發(fā)生部位、病理類型、臨床分期、治療方案等相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道多原發(fā)癌如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、治療妥當(dāng)，療效與單發(fā)癌相當(dāng)[5-6]。多原發(fā)癌采取個(gè)體化治療原則，積極行手術(shù)、化療等綜合治療，其治療效果比腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療效果要好[7]。

[1]Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors.A survey of the Literature and a statistical study.Am J Cancer[J].1932,16:1358-1414.

[2]劉復(fù)生,秦德興,王奇璐,等.多原發(fā)癌172例臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志,1979,（1）:113-118.

[3]何玉明,張海琳,李良平,等.多原發(fā)癌50例診治與預(yù)后分析[J].腫瘤研究與臨床,2012,24（3）:199-201.

[4]Dykes SL,Qui H,Rothenberger DA,et a1.Evidence of a preferred molecular pathway in patients with synchronous colorectal cancer[J].Cancer,2003,98:48-54.

[5]申占龍,葉穎江,王杉,等.多原發(fā)結(jié)直腸癌的臨床病理特點(diǎn)[J].中華消化外科雜志,2011,10（1）:53-56.

[6]李哲,劉凱,段紀(jì)成,等.肝、胃多原發(fā)癌的手術(shù)治療分析：附14例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志,2010.16（8）:570-573.

[7]屠世良,鄒壽椿,王輝,等.結(jié)直腸多原發(fā)癌和結(jié)直腸癌合并其他器官惡性腫瘤臨床分析[J].中華胃腸外科雜志,2002,5:49-52.