張 磊，劉啟明，孟國良，魏明亮

中國人民解放軍第464醫(yī)院骨科（天津300381）

鎖定加壓鋼板（locking compression plate,LCP），因結合了標準接骨板技術和內固定支架技術的優(yōu)勢，顯著減少了內固定植入所需的組織剝離，保護了骨膜的血運，而被廣泛應用。我們自2010年1月—2010年10月收治了9例LCP治療復雜股骨干骨折術后鋼板折斷的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組9例，男6例，女3例；年齡43～80歲，平均58.6歲。車禍傷3例，高處墜落2例，自行摔傷4例。均為股骨干粉碎性骨折，伴骨質疏松7例，同時伴有他處骨折的4例。均采用LCP內固定術治療。斷板時間距手術時間2～7.6個月。鋼板折斷時骨折均未愈合。

2 方法

9例中行夾板固定1例，內固定取出、髓內固定植骨術3例，內固定取出、動力髁螺釘內固定植骨術5例。

3 結果

9例再次治療后隨訪1～2年，平均1年。骨折愈合7例；部分愈合1例，后因心衰死亡；1例更改內固定并植骨后10個月鋼板再次斷裂，行夾板固定后骨折愈合。

4 討論

絕大多數(shù)簡單和粉碎性股骨干骨折，能夠通過傳統(tǒng)鋼板或髓內針固定獲得愈合。而關節(jié)內粉碎性骨折、關節(jié)周圍骨折及骨質疏松骨折，往往不能通過傳統(tǒng)固定方式獲得較好的療效。LCP設計采用復合孔技術，允許在一種內固定上同時使用鎖定技術和加壓技術，用于粉碎的關節(jié)內及干骺端骨折[1]。因LCP價格昂貴，手術醫(yī)生需要嚴格把握其適應證，明確使用原則。能通過傳統(tǒng)固定方式得到滿意效果的，盡量避免使用LCP。過度使用LCP，不僅消耗有限的醫(yī)療資源，更可能對整個醫(yī)院體系造成負面影響。本組1例為非骨質疏松股骨干中段簡單骨折，完全可以采用傳統(tǒng)固定方式進行固定，由于使用不當造成局部應力遮擋過強，鋼板疲勞折斷。

理想的內植物長度取決于鋼板的跨度比和鋼板螺釘密度[2]。鋼板跨度比是鋼板長度與骨折長度的比值，在粉碎性骨折中應大于2～3，簡單骨折應大于8～9。鋼板螺釘密度是打入螺釘數(shù)與鋼板孔數(shù)的比值，粉碎性骨折要小于0.5～0.4，簡單骨折要小于0.4～0.3，即少于一半的釘孔打入螺釘。LCP是彈性固定，它允許骨折端在負重時有輕微的移動，即外部負荷可使鋼板發(fā)生可逆性變形，維持較低的應力，達到誘導和促進骨折愈合的目的。鋼板跨度過短或螺釘密度過大，可造成骨折固定過于堅強，嚴重的應力遮擋，導致骨折不愈合鋼板斷裂[3]。本組2例因鋼板跨度過小，1例因螺釘密度過大，造成骨折不愈合、鋼板斷裂。

在小范圍內彎曲鋼板，可增加鋼板局部的負荷。而在較長范圍內彎曲鋼板，可減少鋼板局部負荷，防止鋼板發(fā)生疲勞性折斷。因此，當使用橋接原則固定粉碎性骨折時，至少要在骨折區(qū)域周圍空出3～4個螺釘孔以獲得較大的應力分散區(qū)[4]。鎖定螺釘一般不用來固定較大的骨折塊，可使用拉力螺釘于骨折端將骨折塊固定。本組中2例因在緊臨骨折線及骨折塊上使用鎖定螺釘，導致鋼板斷裂。在使用橋接原則固定粉碎性骨折時，不需要像使用傳統(tǒng)鋼板直接顯露并剝離骨膜以復位骨折端，僅需通過間接復位技術糾正肢體對線、短縮、旋轉畸形。在骨折近遠端各做一切口插入鋼板，可減少損傷，保留骨折端血供，增加骨折愈合機會。在這種情況下，仍以DCP固定方式進行手術，追求解剖復位，大肆剝離骨膜，破壞骨折端血運，可造成骨折不愈合。而采取經皮微創(chuàng)鋼板固定技術經皮放置鎖定鋼板治療有移位的關節(jié)內骨折、關節(jié)周圍骨折或簡單骨折，是LCP的禁忌證之一，因為這類骨折需要開放解剖復位及骨折塊間加壓、牢固固定。

傳統(tǒng)DCP鋼板按照AO原則進行堅強固定，產生無可見骨痂生成的直接愈合，即一期愈合，且堅強固定本身允許患者早期功能鍛煉。LCP為彈性固定，骨折愈合為骨痂愈合即二期愈合[5]，LCP非堅強固定，這一原理的認識非常重要。患者術后功能鍛煉計劃，需要根據(jù)情況個性化設計。我們認為，定期復查X光片，根據(jù)骨折愈合情況決定患者何時下地活動及負重，是至關重要的。任何一種內固定方式都不能取代正常骨愈合所能承受的應力，LCP非堅強固定，尤其是骨質疏松和粉碎性骨折患者，嚴禁過早負重。早期可指導患者于床上行無負重功能鍛煉，X光片見骨折線模糊、骨痂形成后扶拐、逐漸負重下地活動。本組中7例術后失控，未按出院醫(yī)囑定期復查，全部因為鋼板折斷才來院就診。因此，個性化指導患者術后功能鍛煉，在預防術后鋼板折斷中十分重要。

術后鋼板折斷的原因為骨折不愈合引起的內固定疲勞。嚴格遵守LCP使用規(guī)范、操作技術，正確指導術后功能鍛煉，是預防術后鋼板折斷的重要方法。

[1]Wade RS,Bruce HZ,Jeff OA.Locking Plates:Tips and Tricks[J].Bone Joint Sury Am,2007,89(10):198-307.

[2]Gautiar E,Sommer C.Guidelines for the clinical application of LCP[J].Injury.2003,34(suppl 2):B63-76.

[3]陳志偉,譚揚帆,戴祝,等.鎖定加壓接骨板內固定失敗的原因分析[J].中華骨科雜志,2009,29(1):77-79.

[4]Tan SL,Balogh ZJ.Indications and limitations of locked plating[J].Injury.2009,40(7):683-91.

[5]Strauss EJ,Schwarzkopf R,Kummer F,et al.The current status of locked plating:the good,the bad,and the ugly[J].J Orthop Trau?ma,2008,22(7):479-86.