周紅梅，杜炎芳，朱志鵬，趙慧琴

浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（嘉興 314000）

經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術在腎結石、特別是復雜腎結石的治療中廣泛應用，術中因需要大量的沖洗液沖洗，容易引起低體溫，術后麻醉恢復期易發(fā)生寒戰(zhàn)。右美托咪定( dexmedetomidine , Dex)是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)反射，減少應激作用[1-2]。我們在2010年10月—2012年3月，在經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石患者手術結束前靜注右美托咪定和曲馬多，觀察麻醉恢復期寒戰(zhàn)和躁動的預防及不良反應的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準，簽署患者知情同意書。60 例擇期行經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石患者，年齡24～62 歲，體重44～78 kg，ASA 評級1～2級。采用隨機雙盲對照法分成3 組，A 組為右美托咪定組，B組為曲馬多組，C組為生理鹽水組。排除有嚴重的肝腎功能損害、竇性心動過緩、鎮(zhèn)痛藥物成癮及精神疾患患者。

1.2 麻醉用藥及方法 均未使用麻醉術前用藥，均選擇全麻下手術。建立靜脈通路，并于麻醉誘導前靜脈滴注林格液8 mL/kg。常規(guī)監(jiān)測NBP、ECG、SPO2、PetCO2等。麻醉誘導采用咪達唑侖3 mg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg靜注，氣管插管后機械控制呼吸，并改俯臥位下手術。吸入1%異氟烷并持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～8 μg/（kg·h），間隔40 min 追加維庫溴銨0.04 mg/kg維持麻醉，手術結束前1 h內(nèi)不追加肌松藥,手術結束前15 min停止吸入麻醉藥，手術結束停靜脈麻醉藥。手術結束前30 min A 組給右美托咪定1 μg/kg生理鹽水稀釋至10 mL,微泵10 min 靜注。B 組曲馬多2 mg/kg 生理鹽水稀釋至10 mL，微泵10 min靜注。C組生理鹽水10 mL，微泵10 min靜注。

1.3 觀察指標 記錄患者的年齡、體重、手術時間、輸液量、失血量、沖洗液量；蘇醒時間（停藥至呼之睜眼的時間）、拔除氣管導管時間、出恢復室時間；蘇醒期的寒戰(zhàn)及躁動情況；觀察患者麻醉恢復期間竇性心動過緩的發(fā)生情況和術后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應情況。寒戰(zhàn)程度分級應用WRENCH分級，0級無寒戰(zhàn)；1級豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周青紫，但無肌肉震顫；2級僅一組肌群肌肉震顫；3 級超過一組肌群肌肉震顫；4 級全身肌肉震顫；1級以上為發(fā)生寒戰(zhàn)。躁動分級標準：0級安靜合作，無躁動；1級煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2 級不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動，咬氣管導管或牙墊；3級試圖自行拔除氣管導管或其他插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)務人員；1 級以上為發(fā)生躁動。出恢復室時間根據(jù)Steward蘇醒評分：清醒程度：2 分完全蘇醒，1 分對刺激有反應，0 分對刺激無反應；呼吸道通暢程度：2 分可按醫(yī)師吩咐咳嗽，1 分不用支持可以維持呼吸道通暢，0 分呼吸道需要予以支持；肢體活動度：2分肢體能作有意識的活動，1 分肢體無意識活動，0 分肢體無活動；Steward評分在4分以上方離開恢復室。

1.4 統(tǒng)計分析 以SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fish?er精確檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，個案排秩后組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 3 組患者的年齡、體重、手術時間、輸液量、失血量、沖洗液量比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料及手術時間、輸液量、失血量、沖洗液量的比較（±s）

表1 3組患者一般資料及手術時間、輸液量、失血量、沖洗液量的比較（±s）

組別n年齡（歲）體重（kg） 手術時間（min） 輸液量（mL） 失血量（mL） 沖洗液量（mL）A組B組C組20 20 20 39±7 38±9 40±6 57±12 60±10 59±11 104±29 110±25 99±24 1380±45 1276±38 1350±39 122±32 104±26 115±29 18 500±3450 19 800±4300 20 900±2850

2.2 寒戰(zhàn)評級和躁動評級 C 組與A、B 組比較，全麻恢復期寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生及嚴重程度有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者蘇醒期寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率的比較

表3 3組患者蘇醒時間、拔管時間及出恢復室時間比較（min，±s）

表3 3組患者蘇醒時間、拔管時間及出恢復室時間比較（min，±s）

組別A組B組C組n 20 20 20蘇醒時間6.8±1.8 7.6±2.0 6.6±1.7拔管時間10.1±1.1 11.4±1.7 10.2±1.3出恢復室時間66±14 68±12 65±10

2.3 恢復期指標 3 組蘇醒時間、拔管時間及出恢復室時間比較，差異無顯著性意義（P ＞0.05）。見表3。

2.4 術后24 h 不良反應 B 組惡心嘔吐不良反應發(fā)生率較A、C組明顯增加（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者術后24 h不良反應發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石具有創(chuàng)傷小、定位準確、術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已是泌尿外科治療腎、腎盂結石的一種有效的微創(chuàng)手術方式。手術過程中需要大量生理鹽水沖洗，導致患者體溫下降。此外，手術期間還有其他因素可導致體溫下降，如手術室室溫過低、消毒、輸入低溫的液體、麻醉后體溫重新分布等。上述原因均可使術中熱量散失而導致體溫降低[3]。低體溫抑制體溫中樞對產(chǎn)熱中樞的控制，冷敏神經(jīng)元興奮，使肌肉顫動產(chǎn)生熱量以維持體溫平衡，術中低溫是誘發(fā)寒戰(zhàn)的主要原因之一[4]。全麻后寒戰(zhàn)是麻醉蘇醒期不適的主要原因之一，其發(fā)生率高達40%[5]。寒戰(zhàn)可引起機體代謝增加、耗氧量增加、引起體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，使心率增快、心排出量增加，對于有缺血性心肌病的患者甚至危及生命[6]。躁動是發(fā)生在全麻蘇醒期的一種急性精神障礙，大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)。術后的各種不良刺激也是引起蘇醒期躁動的常見原因，疼痛為最常見原因，其次為氣管導管刺激、尿管刺激、心理應激及制動不當?shù)萚7]。經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術雖屬于微創(chuàng)手術，但因在俯臥位下手術，需要變換手術體位，需要留置導尿，再加上大量的低溫液體的沖洗，致麻醉后寒戰(zhàn)和躁動發(fā)生率很高[8]。

曲馬多是有效的抗寒戰(zhàn)藥物，同時具有抑制全麻患者蘇醒期躁動的作用[6]，但容易發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應。新型的α2腎上腺素激動劑右美托咪定，對α2受體具有高效的選擇性。α2腎上腺素受體是一跨膜受體，分布在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前和突觸后自主神經(jīng)節(jié)，延腦和藍斑核是腦內(nèi)α2腎上腺素受體分布最密集的區(qū)域。Dex通過抑制腦內(nèi)藍斑核和脊髓背角的α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感作用[9]。且對呼吸的影響輕微[10]。圍手術期使用日益增加。Dex 治療寒戰(zhàn)反應的機制可能為，主要作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動傳導減慢，導致體溫中樞對體溫的敏感性降低[11]。另有研究認為，5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE)均對體溫的調(diào)節(jié)發(fā)揮作用,中縫核和藍斑核的5-HT 和NE 作為神經(jīng)遞質有抑制寒戰(zhàn)的作用，Dex對腦干藍斑區(qū)點燃的抑制作用和對神經(jīng)效應器接頭NE 釋放的抑制作用，可能是右美托咪定預防寒戰(zhàn)的機制之一[12]。Dex的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張和恐懼，是其預防患者術后寒戰(zhàn)和躁動的另一機制。

在本研究中，因手術中大量的沖洗液的使用，導致患者的體溫下降，故對照組的寒戰(zhàn)和躁動均有一定的發(fā)生率。而A 組和B 組患者在手術結束前30 min 分別靜注右美托咪定和曲馬多，在全麻恢復期發(fā)揮了抗寒戰(zhàn)作用，減少了因寒戰(zhàn)所致的蘇醒期躁動的發(fā)生。我們的研究結果顯示，3 組的麻醉蘇醒時間沒有顯著性差異，A、B 兩組的寒戰(zhàn)躁動發(fā)生率較C 組明顯減少，差異有顯著性意義。說明右美托咪定與曲馬多都可有效預防術后寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生，且不明顯影響患者的蘇醒。但B 組術后惡心嘔吐、頭暈等不良反應的發(fā)生率較A、C 組明顯增多，故使臨床上曲馬多的使用受到限制。Dex抑制交感活性可明顯降低心率和血壓，正好可緩解麻醉恢復期的高血壓和心動過速。麻醉恢復期較常使用新斯的明拮抗肌松，為了防止Dex 和新斯的明兩藥合用導致明顯的心動過緩，本研究所有患者均不使用新斯的明。A組有2例發(fā)生心動過緩，但均＞55次/min,未使用阿托品治療。

本研究結果顯示，手術結束前30 min泵注右美托咪定1 μg/kg，可有效預防經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術患者術后寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生，不影響患者的恢復時間，不影響心血管功能，且不良反應少。

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