李 莉，劉志學(xué)，穆 蕊，余劍波

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取給藥措施，防止神經(jīng)中樞敏化，減少或消除傷害所引起的疼痛。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，近年來已用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。2008年6月—2012年6月我們將地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）后超前鎮(zhèn)痛，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAI～I(xiàn)I 級擇期行LC 術(shù)患者80例，男32 例，女48 例；年齡45～66 歲，平均（55±10.5）歲。體重42～75 kg，平均（63±10.2）kg。心、肺、肝、腎功能及常規(guī)實(shí)驗室檢查正常，無阿片類藥物應(yīng)用史。隨機(jī)分為研究組(A 組)與對照組（B 組）各40例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min 肌肉注射哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg 和東莨菪堿0.3 mg。連接Hellige多功能監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(Sp02)、平均動脈壓(MAP)，以Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(瑞士，Schiller)連續(xù)監(jiān)測Narcotrend指數(shù)（NT1）。常規(guī)開放外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉林格液10 mL/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液200 mL。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼5 μg/kg及阿曲庫銨0.6 mg/kg，給予阿曲庫銨3 min，當(dāng)NT1 達(dá)35～45時行氣管內(nèi)插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。機(jī)械通氣30 min 時，取動脈血行血?dú)怆娊赓|(zhì)檢測，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)及呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，將PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。以靜脈泵注丙泊酚4～12 mg /（kg·h）、芬太尼5 μg/（kg·h）和每30 min靜脈注射阿曲庫銨0.25 mg/kg維持，NT1維持在50以下。A 組切皮前10 min 靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。兩組術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配液：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg 加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，持續(xù)輸注量為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間。術(shù)后1 h(T1)、4 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4) 各時點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度評分(Ramesay：1分代表煩躁；2 分代表合作；3 分代表嗜睡；4 分代表入睡能喚醒；5 分代表對喚醒反應(yīng)遲鈍；6 分代表不能喚醒)、視覺模擬評分(VAS：0分為無痛；10分為難以忍受的劇痛)及舒適度評分(BCS：0級為持續(xù)疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微痛；3級為深呼吸也無痛；4級為咳嗽時無痛)。當(dāng)評分為VAS為10、BCS為0級時，給予哌替啶50 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛。觀察術(shù)后不良反應(yīng)，如咽喉疼痛、惡心嘔吐、頭昏嗜睡、呼吸抑制等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用成組t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)時間、出血量及術(shù)中輸血輸液量比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表1）；兩組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時間、出血量、術(shù)中輸血輸液量比較(±s)

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時間、出血量、術(shù)中輸血輸液量比較(±s)

組別A組B組n 40 40性別構(gòu)成（男/女）15/25 17/23年齡（歲）55.844±10.795 54.466± 9.257體重（kg）59.383±17.432 61.456±18.6119手術(shù)時間（min）47.43±13.860 51.2 ±14.721出血量（mL）80.5 ±46.669 76.89±52.514輸血輸液量（mL）676±186 682±179

表2 兩組患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較（min，±s）

表2 兩組患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較（min，±s）

組別A組B組n 40 40呼吸恢復(fù)時間7.2±1.2 6.9±1.6睜眼時間10.9±3.4 11.2±3.7拔管時間25±5.7 27±4.9

2.2 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后24 h 內(nèi)兩組Ramesay 評分隨時間呈降低趨勢，術(shù)后4、12、24 h A組明顯低于B組(P＜0.05)。兩組VAS評分分值逐漸降低，術(shù)后各個時間點(diǎn)A 組明顯低于B 組(P ＜0.05)。術(shù)后24 h 內(nèi)兩組BCS 分值隨時間推遲逐漸升高，A 組各時點(diǎn)均高于B 組(P ＜0.05)（表3）。A 組術(shù)后初次使用哌替啶的時間、例數(shù)及次數(shù)均低于B組(P＜0.05)（表4）。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較（±s）

注：與A組同時間點(diǎn)相比較，aP＜0.05

組別Ramesay VAS BCS組別A組B組A組B組A組B組T1 2.58±0.45 2.72±0.53a 3.08±1.47 4.16±2.21a 2.52±1.44 1.83±1.07a T2 1.73±0.47 2.35±0.58a 2.31±1.17 3.96±2.46a 2.72±1.09 2.08±0.87a T3 1.15±0.37 2.21±0.29a 1.78±0.89 3.12±2.21a 2.84±0.95 2.24±0.86a T4 0.89±0.52 2.03±0.57a 1.48±0.78 2.89±1.42a 3.32±1.13 2.49±0.89a

表4 兩組患者術(shù)后應(yīng)用哌替啶情況（n,%,±s）

表4 兩組患者術(shù)后應(yīng)用哌替啶情況（n,%,±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組n 40 40初次使用時間（h）15.7 ± 2.94a 5.12±1.69例數(shù)6(15)a 24(60)次數(shù)6a 26

2.3 不良反應(yīng) 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（表5）。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是于疼痛發(fā)生前給鎮(zhèn)痛藥物,防止中樞神經(jīng)痛覺敏化。其實(shí)質(zhì)是減少有害刺激傳入過程的外周和中樞敏感化，抑制神經(jīng)元的可塑性?？梢允锹?lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛發(fā)生的不同病理生理機(jī)制，以求達(dá)到創(chuàng)傷后疼痛減輕或減少鎮(zhèn)痛藥用量。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n ,%）

不同種類的鎮(zhèn)痛藥物，超前鎮(zhèn)痛的機(jī)理也不盡相同。研究表明，阿片類藥物能通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激或在此前先降低中樞神經(jīng)興奮性，降低或消除阻止損傷導(dǎo)致的中樞敏感化，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。阿片受體分為μ受體、κ受體,激動μ受體的藥物會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，減少胃腸蠕動及惡心嘔吐，減慢心率和藥物依賴性。激動κ受體的藥物會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是受體混合激動-拮抗劑,主要激動κ受體，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型μ受體依賴。是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬?，?zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)[1]。在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、消除慢。在靜脈給藥后15 min 即有明顯鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)至給藥后6 h。對μ受體也具有激動和拮抗得雙重作用，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低，且地佐辛對 阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁和焦慮感[2]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而被臨床廣泛應(yīng)用，但二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)的肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，以及腹腔創(chuàng)傷后引起的局部炎癥反應(yīng)痛等全身性疼痛(腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征)，雖屬中等度疼痛，但仍是影響患者住院時間及手術(shù)恢復(fù)程度的重要因素。單純增加阿片類鎮(zhèn)痛藥存在呼吸抑制作用，還可能導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、腸蠕動減少、增加膽道內(nèi)壓等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，地佐辛不僅具有良好的鎮(zhèn)痛作用，而且由于其不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率。切皮前10 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，能明顯減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的切口性疼痛，術(shù)后初次使用哌替啶的時間以及使用的例數(shù)、次數(shù)明顯減少，患者能更早下床活動。預(yù)注地佐辛超前鎮(zhèn)痛，能有效增加鎮(zhèn)痛效果，并且避免了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。地佐辛由于其獨(dú)特的藥理作用，使其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而副作用很輕微，是一種理想的鎮(zhèn)痛藥物。

[1]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(4)：255-256.

[2]王云，于軍．瑞芬太尼用于全憑靜脈麻醉對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒的影響[J]. 實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21(2)：84-85.