朱志鵬，沈穎彥，吳軍民，肖旺頻，朱長(zhǎng)玉

浙江省嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院1.麻醉科；2.超聲影像科（嘉興 314000）

在臂叢神經(jīng)阻滯中，由于小兒不合作，通常會(huì)在操作前采用淺全麻，常給予氯胺酮基礎(chǔ)麻醉。隨著國(guó)內(nèi)小兒丙泊酚靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）系統(tǒng)的確立，小兒麻醉應(yīng)用丙泊酚TCI，能夠精確地控制藥物濃度和麻醉深度，且能夠避免氯胺酮的副作用，在臨床上已廣為應(yīng)用。但有關(guān)丙泊酚抑制臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)患兒體動(dòng)反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶控濃度（Cp50）報(bào)道很少。2011年7月—2011年12月，我們測(cè)定丙泊酚TCI 抑制臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)患兒體動(dòng)反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶控濃度，為小兒臂叢麻醉提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期擬行尺橈骨、腕骨或手指骨折患兒30例，年齡5～8歲，ASAI或Ⅱ級(jí)，性別不限，體重波動(dòng)不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。無(wú)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，無(wú)肝腎腦功能不全，無(wú)肢體畸形且患側(cè)肢體可呈抬仰位。經(jīng)患兒家屬知情同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁水4 h。術(shù)前30 min 口服咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg。采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（MAP）、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SPO2)。面罩吸氧6 L/min，開(kāi)放上肢靜脈，靜脈輸注阿托品0.01 mg/kg和1%利多卡因0.5 mg/kg，靜脈靶控輸注丙泊酚（批號(hào)BY949,Astrazeneca 公司，意大利）。TCI 泵為北京思路高公司生產(chǎn)，丙泊酚TCI采用兒童Marsh模型?；純航廾瓷湎Ш蛯?duì)言語(yǔ)指令無(wú)反應(yīng)，且丙泊酚TCI 達(dá)到血漿效應(yīng)室濃度平衡（10 min 后），采用便攜式超聲定位儀(美國(guó)Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀和6～14 MHz 的高頻線陣探頭)，對(duì)腋路臂叢神經(jīng)及周?chē)M織進(jìn)行掃描。找到呈低回聲的目標(biāo)神經(jīng)干, 以同等劑量麻藥(局麻藥為0.5%羅哌卡因0.5 mL/kg）分別阻滯正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng),擬阻滯完成時(shí)停止TCI。若阻滯時(shí)間超過(guò)10 min，則此例舍去。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)置丙泊酚初始血漿靶濃度為5.0 μg/mL。丙泊酚TCI 血漿靶控濃度按序貫實(shí)驗(yàn)法[1]確定：每例血漿靶濃度由上一個(gè)病人的體動(dòng)反應(yīng)決定，如果上一個(gè)病人出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，則應(yīng)用高一級(jí)的濃度；如果無(wú)體動(dòng)反應(yīng)出現(xiàn)，則應(yīng)用低一級(jí)的濃度。 依次類(lèi)推。相鄰濃度比值為1.2，入選樣本從有體動(dòng)反應(yīng)的上1個(gè)患兒開(kāi)始計(jì)算。在用藥期間，如果患兒的心率低于60 次/min，則靜脈注射阿托品。血壓降低幅度超過(guò)術(shù)前水平的30%，則靜脈注射麻黃堿。如果病人的呼吸抑制比較嚴(yán)重，則給于輔助通氣或言語(yǔ)刺激。根據(jù)序貫法公式[2]計(jì)算丙泊酚半數(shù)有效血漿靶控濃度及其95%可信區(qū)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)算各靶控濃度下無(wú)體動(dòng)的次數(shù)（s）和有體動(dòng)的次數(shù)（r），計(jì)算各靶濃度的對(duì)數(shù)(lgx)及該濃度下病人的合計(jì)數(shù)(n)、體動(dòng)反應(yīng)抑制的有效率(p)、兩相鄰血漿濃度對(duì)數(shù)的差值(d)。按下列半數(shù)有效量序貫法計(jì)算公式計(jì)算丙泊酚半數(shù)有效血漿靶控濃度及其95%可信區(qū)間：Cp50的對(duì)數(shù)值：lgCp50=∑nlgx/∑n，取反對(duì)數(shù)即為Cp50。

Cp50的標(biāo)準(zhǔn)誤：SlgCp50=d

Cp50的95% CI: lg-1（lgCp50-1.96SlgCp50，lgCp50+1.96SlgCp50）

2 結(jié)果

丙泊酚血漿靶濃度降到3.5 μg/mL，開(kāi)始發(fā)生神經(jīng)阻滯時(shí)體動(dòng)反應(yīng)，故采用其上一級(jí)濃度4.2 μg/mL的患兒作為第1例。入選小兒23例，男12例，女11例；年齡（6.7±1.1）歲。體重（21.2±4.8）kg。患兒均在10 min之內(nèi)完成阻滯，無(wú)排除病例?；純壕@得完善的臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2例發(fā)生輕微呼吸抑制，在血漿靶濃度達(dá)到5 μg/mL時(shí)發(fā)生，經(jīng)給予加壓面罩輔助通氣SPO2正常。不同血漿靶濃度丙泊酚下穿刺體動(dòng)反應(yīng)曲線見(jiàn)圖1，Cp50為3.9 μg/mL，95%CI為3.6～4.2 μg/mL，計(jì)算見(jiàn)表1。

表1 序貫法計(jì)算Cp50及95%可信區(qū)間

圖1 患兒對(duì)不同濃度下丙泊酚的反應(yīng)曲線

3 討論

隨著對(duì)小兒丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)的深入研究，小兒丙泊酚TCI已經(jīng)安全可行，國(guó)內(nèi)已有丙泊酚TCI在小兒短小手術(shù)的運(yùn)用報(bào)道[3]。由于小兒體重輕、血容量小、代謝率高以及手術(shù)時(shí)間一般較短等特點(diǎn),使麻醉藥物的應(yīng)用較難掌握。且小兒呼吸管理較成人困難。因此，選擇近似理想狀態(tài)的靜脈全麻藥丙泊酚TCI 可精確控制血漿血藥濃度，達(dá)到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度以及蘇醒快的目的,相比氯胺酮副作用小，對(duì)小兒手術(shù)來(lái)說(shuō)較為理想。小兒超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的時(shí)間一般在8 min左右[4]，而大多數(shù)患兒依從性較差，很難配合，一般均需在全麻麻醉下完成操作。因此，本研究選擇丙泊酚以序貫法抑制神經(jīng)阻滯時(shí)體動(dòng)反應(yīng)的Cp50進(jìn)行探討。

序貫法是根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，選擇一個(gè)接近Cp50的藥物濃度用于受試者，在對(duì)受試者的隨機(jī)順序?qū)嶒?yàn)中，觀察前一受試者是否會(huì)發(fā)生實(shí)驗(yàn)前所定義的反應(yīng)(如切皮時(shí)的體動(dòng)反應(yīng))，而后以一個(gè)固定的藥物濃度梯度，增加或降低下一受試者的藥物濃度來(lái)序貫進(jìn)行試驗(yàn)。由于Cp50位于“s”形濃度-效應(yīng)曲線的中段，藥物較小的變化即可引起藥效發(fā)生較大的改變，可靈敏、準(zhǔn)確地反映藥物的濃度效應(yīng)關(guān)系。由于確定Cp50仍然屬于群體藥效學(xué)研究的范疇，個(gè)體差異可以局限其結(jié)論的廣泛應(yīng)用。因此，本課題結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及本院情況，選擇最簡(jiǎn)單的藥物組合，來(lái)完成麻醉誘導(dǎo)。已有研究表明，年齡每增加l0 歲，意識(shí)消失時(shí)的丙泊酚Cp50 值降低20%，故年齡跨度參照劉華程等[3]研究國(guó)人小兒丙泊酚TCI的范圍，限定在5～8歲。研究中采用盲法，即由不了解研究方案的人員來(lái)評(píng)價(jià)體動(dòng)反應(yīng)，以提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確性。丙泊酚血漿-效應(yīng)室平衡半衰期較短，兒童為1.7 min，經(jīng)5～6 個(gè)平衡半衰期，可達(dá)丙泊酚血漿和效應(yīng)室濃度的平衡[5]。故本研究選擇靶控輸注10 min后行神經(jīng)阻滯，可有效降低實(shí)驗(yàn)非平衡因素的影響。

本研究?jī)H使用鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖，且根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，設(shè)置丙泊酚初始血漿靶濃度為5.0 μg/mL，丙泊酚TCI 采用兒童Marsh 模型。其中有2 例發(fā)生輕微呼吸抑制，均在血漿靶濃度為5 μg/mL 的誘導(dǎo)期發(fā)生，這可能與誘導(dǎo)期TCI 泵的負(fù)荷劑量太大有關(guān)。本研究未出現(xiàn)其他藥物副作用，可能與鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖能夠協(xié)同應(yīng)激抑制，或不同神經(jīng)阻滯的應(yīng)激不同有一定關(guān)系。

考慮到小兒有更大的表觀分布容積，按體重計(jì)算小兒丙泊酚的用量更大，單獨(dú)應(yīng)用大劑量丙泊酚TCI 容易引起心肌抑制和負(fù)性頻率作用，我們予術(shù)前口服咪達(dá)唑侖，可以避免小兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前的恐懼、哭鬧、不合作。麻醉前藥物可降低兒童術(shù)后行為紊亂、睡眠障礙、夜夢(mèng)以及大小便習(xí)慣改變的發(fā)生率，本研究遵循小兒術(shù)前用藥常規(guī)和本院的實(shí)際情況，僅用術(shù)前口服咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚TCI 進(jìn)行研究，結(jié)果表明，抑制臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)患兒體動(dòng)反應(yīng)的Cp50為3.9 μg/mL，略低于H.S.kIM等[6]報(bào)道的丙泊酚TCI 小兒喉罩置入的Cp505.18 μg/mL。其原因估計(jì)和操作刺激不同，以及本研究術(shù)前咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜有關(guān)。其機(jī)制可能為咪達(dá)唑侖和丙泊酚在γ-氨基丁酸（GABA）受體水平上協(xié)同鎮(zhèn)靜作用，從而降低丙泊酚TCI的血漿靶濃度。

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