劉文君，朱 謙

（中日友好醫(yī)院 麻醉科，北京 100029）

患者男性，45歲，體重75kg。門診以“（1）左側(cè)股骨頭壞死；（2）心臟移植術(shù)后”收入中日友好醫(yī)院。患者于2005年因“擴張性心肌病”行心臟移植術(shù)，術(shù)后口服強的松1年，服用環(huán)孢素至今；既往否認高血壓、糖尿病、腦血管病變；否認食物或藥物過敏史。術(shù)前查體：T 36.8℃，HR 90次/min，R 14次/min，BP 130/85mmHg。無頸靜脈怒張，胸廓對稱，胸壁正中見一縱行手術(shù)疤痕，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。胸片正側(cè)位：肺紋理增重，胸廓術(shù)后改變；ECG：竇性心律，HR 91次/min，左前分支傳導(dǎo)阻滯；心臟超聲：心功能大致正常，移植后心臟。其余未見明顯異常。擬在全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

術(shù)前訪視患者，了解病史，安慰其鎮(zhèn)靜、充分休息?；颊呷胧液箝_放2條靜脈通路，鹽酸戊已奎醚靜脈注射1.0mg。常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、EtCO2、IBP。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注預(yù)擴充液羥乙基淀粉氯化鈉注射液450ml，依次靜脈注射咪達唑侖2mg、靜脈滴注芬太尼0.2mg、靜脈注射艾司洛爾40mg、依托咪酯20mg、羅庫溴銨50mg，面罩吸氧祛氮5min后行氣管插管（ID：7.5）。IBP維持于130/70mmHg左右。

麻醉維持：異丙酚TCI：4mg/kg/h，瑞芬太尼TCI：0.3μɡ/kg/min，容量控制通氣，Vt=500ml，HR=12次/min，F(xiàn)iO2=1.0，I∶E=1∶2，新鮮氣體流量2L/min。動脈血氣分析未見異常。麻醉后15min，SBP降至90mmHg，加快乳酸鈉林格注射液靜脈輸注速度，同時靜脈推注麻黃堿12mg，5min后SBP升至125mmHg。

術(shù)中患者呼吸、循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)畢，順利拔管。術(shù)中補膠體液500ml、補晶體液1000ml、出血500ml、尿量750ml。麻醉恢復(fù)室監(jiān)護1h，生命體征平穩(wěn)，送回病房。術(shù)后隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，無惡心、嘔吐，VAS評分3分；查體：心肺未見異常。

討論：移植后的心臟已失去原有的神經(jīng)聯(lián)系，心肌內(nèi)兒茶酚胺儲備耗盡，其活動依賴于起搏細胞的自律性和心臟Frank-starling機制、循環(huán)中的兒茶酚胺來維持基本心輸出量；去神經(jīng)化心臟，心室每搏輸出量完全依賴于循環(huán)中兒茶酚胺的正性肌力作用和心室舒張末容量增大來增加心排血量[1，2]；另外，去神經(jīng)化心臟在手術(shù)、麻醉應(yīng)激時增加心輸出量程度有限，所以術(shù)中對這種患者應(yīng)維持適當?shù)腂P和滿意的SpO2以保證組織器官的供氧[3]。

麻醉誘導(dǎo)為整個麻醉過程中最危險階段，原則是避免使用心肌抑制藥物，保證充分供氧、足夠的冠狀動脈灌注壓。我們采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，麻醉誘導(dǎo)前給患者靜脈預(yù)輸入450ml膠體，彌補因麻醉后血管擴張而引起的血容量減少，保證足夠的心臟前負荷。麻醉后我們適量補液，維持術(shù)中患者血壓與術(shù)前血壓相差在30%之內(nèi)，同時控制液體入量，防止心力衰竭與肺水腫發(fā)生。

卿恩明等[4]證實移植后的心臟每搏量相對固定，心排血量依賴于心率，阿托品對心率沒作用，因此我們術(shù)前準備異丙腎上腺素來保證足夠的心率；準備麻黃堿、去甲腎上腺素來增加外周血管阻力，保證術(shù)中正常的動脈血壓。我們選擇起效快，作用時間短，清除率高，對心肺腦不良反應(yīng)少的麻醉藥物：咪噠唑侖、芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨，插管前靜脈注射艾司洛爾抑制氣管插管反射。氣管插管后，丙泊酚充分鎮(zhèn)靜；瑞芬太尼阻斷傷害性刺激，長時間輸注體內(nèi)無蓄積，蘇醒快而完全；維持滿意的肌松，不僅為外科操作提供滿意的肌松而且有利于降低氣道阻力，減輕胸內(nèi)壓，有利于靜脈回心血量，形成較高的前負荷。

麻醉15min后血壓下降，心率無明顯變化，ECG示正常竇性心律，SpO2100%，負壓吸引器內(nèi)約有50ml血液，考慮為麻醉后血管擴張、血容量向第三間隙轉(zhuǎn)移所致血容量相對不足，加快補液量同時2次靜脈注射麻黃堿12mg，約5min后血壓回升至正常水平。麻黃堿主要作用于動脈血管α受體，引起動脈收縮，升高血壓。患者心率沒有明顯增加，原因為去神經(jīng)化心臟的心率不能代償性地增加。

總結(jié)本次麻醉特點：術(shù)前備好血管活性藥物；麻醉用藥從小劑量開始，使其負性作用最小，維持正常心率和血管內(nèi)容量，避免全身血管阻力降低，保證麻醉誘導(dǎo)和維持期間循環(huán)、呼吸穩(wěn)定；減少麻醉性操作帶來的感染幾率；術(shù)后回PACU行密切監(jiān)測。

[1] 姜楨，金翔華，柳冰，等.原位心臟移植術(shù)患者41例圍麻醉期的處理[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（6）：462-464.

[2] Tsirikos AL，Baker AD，MeMaster MJ，et al.Surgical correction of developmental scoliosis following cardiac trasplantation[J].Spine，2006，31（19）：E713-E717.

[3] 李軍，王春生，陳昊，等.5例心臟移植后外科疾病的手術(shù)治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（1）：17-20.

[4] 卿恩明主編.器官移植術(shù)與組織移植術(shù)麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.190-194.