張啟棟，劉朝暉，郭萬(wàn)首

（中日友好醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，北京 100029）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療中晚期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，手術(shù)數(shù)量在國(guó)內(nèi)外迅速增加[1，2]。在膝關(guān)節(jié)置換取得良好的治療效果的同時(shí)，其相關(guān)并發(fā)癥越來(lái)越受到人們重視，雖然血管損傷這種并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，但危險(xiǎn)性很大，后果嚴(yán)重，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至截肢、死亡。因此，血管損傷潛在的風(fēng)險(xiǎn)需引起所有關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的注意。

目前關(guān)于血管損傷并發(fā)癥主要是一些個(gè)案報(bào)道，僅有少數(shù)幾篇大規(guī)模病例研究報(bào)道。Abularrage等報(bào)道26106例TKA，其中包括2077例返修，下肢血管損傷發(fā)生率為0.09%，但文章未對(duì)血管損傷的進(jìn)行詳述[3]。Calligaro等報(bào)道其單中心大樣本數(shù)據(jù)，TKA數(shù)量為13618膝，其中1665膝為返修，血管損傷并發(fā)癥發(fā)生率為0.17%。在血管損傷的24例患者中，其中3例為腘動(dòng)脈切斷，5例為腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，16例為單純?nèi)毖圆l(fā)癥[4]。Parvizi等報(bào)道了15383例髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換，其中16例發(fā)生血管損傷，但11例是膝關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致[5]。Wilson報(bào)道了髖、膝、踝關(guān)節(jié)置換共4350例，有21例發(fā)生血管損傷，但2/3與膝關(guān)節(jié)置換有關(guān)[6]。Kumar對(duì)147位英國(guó)骨科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，收回107個(gè)問(wèn)卷，匯總后有14位反映有血管損傷的并發(fā)癥，其中包括動(dòng)脈切斷，血栓栓塞，動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈瘤形成[7]。

1 損傷機(jī)制

TKA血管損傷有4個(gè)主要原因：（1）患者有基礎(chǔ)血管疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、下肢動(dòng)脈閉塞等，由此發(fā)生血管并發(fā)癥。（2）TKA應(yīng)用止血帶，可以引起栓塞和供血不足，但主要發(fā)生在股淺動(dòng)脈。止血帶放松時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，引起血流緩慢，繼發(fā)血栓導(dǎo)致供血不足加重[7]。（3）在嚴(yán)重屈曲畸形患者，后關(guān)節(jié)囊及腘血管攣縮，畸形矯正后，牽拉腘動(dòng)脈，可以導(dǎo)致內(nèi)膜損傷[8]。另外，動(dòng)脈牽拉、血管和骨、肌腱撞擊，也可以導(dǎo)致?lián)p傷。（4）手術(shù)時(shí)擺鋸、手術(shù)刀、拉鉤或骨水泥塊直接刺破血管或切斷血管。

2 血管損傷的危險(xiǎn)因素及評(píng)估

2.1 動(dòng)脈基礎(chǔ)疾病

仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈供血不足、避免TKA血管并發(fā)癥是最重要一環(huán)。高血壓、吸煙、糖尿病、跛行、靜息痛、短暫性腦缺血發(fā)作、中風(fēng)等都是血管損傷的危險(xiǎn)因素[3，6]。對(duì)每位患者進(jìn)行體格檢查時(shí)都需評(píng)估肢體血管狀況，其包括以下內(nèi)容：皮膚顏色有無(wú)變化、毛發(fā)有無(wú)異常、皮膚有無(wú)潰瘍、靜脈有無(wú)塌陷、皮膚溫度有無(wú)異常等，兩側(cè)對(duì)比。特別是需要檢查腘窩有無(wú)動(dòng)脈瘤搏動(dòng)，動(dòng)脈瘤通常雙側(cè)同時(shí)存在。如果存在動(dòng)脈瘤，應(yīng)該請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診，詳細(xì)評(píng)估TKA血栓形成或栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)兩科醫(yī)生聯(lián)手一起做好手術(shù)準(zhǔn)備。

X線(xiàn)平片上血管鈣化也是血管疾病的一個(gè)信號(hào)，需要引起手術(shù)醫(yī)生注意。踝-肱指數(shù)是個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的判斷下肢供血不足的方法，＜0.9提示存在下肢動(dòng)脈疾病。＜0.5提示嚴(yán)重的下肢缺血[3]。

血管變異是血管損傷的危險(xiǎn)因素。術(shù)前多普勒超聲或血管造影檢查對(duì)于評(píng)估下肢血管的走向，有無(wú)支架，有很大價(jià)值。若有局部嚴(yán)重缺血，在TKA進(jìn)行之前，進(jìn)行血管成形術(shù)更佳。

止血帶與TKA血管并發(fā)癥有很大關(guān)系。盡管應(yīng)用止血帶的可以保證手術(shù)視野清晰，利于假體安放，但止血帶是否必須使用仍存在爭(zhēng)議。當(dāng)存在外周動(dòng)脈疾病時(shí)，應(yīng)該避免使用止血帶。若以前曾行血管旁路移植手術(shù)，止血帶也不應(yīng)使用，因?yàn)檫@可能帶來(lái)移植血管的阻塞。

2.2 解剖因素

解剖變異增加了動(dòng)脈損傷的危險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)返修時(shí)，血管與周?chē)w維疤痕組織粘連，在脛骨截骨中非常容易被擺鋸損傷[3]。Wilson發(fā)現(xiàn)，70%動(dòng)脈損傷患者術(shù)前曾經(jīng)有過(guò)手術(shù)史，43%有過(guò)膝關(guān)節(jié)周?chē)中g(shù)史[6]。Calligaro等人發(fā)現(xiàn)返修手術(shù)的動(dòng)脈損傷并發(fā)癥發(fā)生率是初次置換手術(shù)的2倍多（P＜0.05）[4]。嚴(yán)重的屈曲畸形患者膝關(guān)節(jié)血管攣縮，TKA手術(shù)時(shí)牽拉或壓迫攣縮動(dòng)脈，容易造成血管損傷，因此，手術(shù)醫(yī)生需特別謹(jǐn)慎[8]。

雖然解剖變異是醫(yī)生需要考慮的重要方面，但全面了解正常的血管解剖，對(duì)于減少血管損傷的并發(fā)癥更為重要。Rubash在大量解剖結(jié)構(gòu)研究的基礎(chǔ)上，用一個(gè)時(shí)鐘來(lái)描述膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)周?chē)苌窠?jīng)的位置。以左膝為例，將正前方定義為6點(diǎn)鐘，腘靜脈坐落在12點(diǎn)鐘的位置，腘動(dòng)脈在1點(diǎn)鐘，脛前動(dòng)脈在2點(diǎn)鐘（在腘動(dòng)脈分支后方）。11點(diǎn)到3點(diǎn)這個(gè)范圍是危險(xiǎn)的區(qū)域，此處血管神經(jīng)豐富集中，容易受損。作者還特別提醒，在非骨水泥固定的膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，螺釘固定位置一定要避開(kāi)上述位置[9]。

Ninomiya對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后方拉鉤插入過(guò)深超過(guò)中線(xiàn)，或插入軟組織＞1cm，腘動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。Farrington研究膝關(guān)節(jié)炎患者腘動(dòng)脈位置，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)從屈曲0°～90°，腘動(dòng)脈距離脛骨后方皮質(zhì)的平均距離變化為0.96mm～3.15 mm[11]。Abdel等應(yīng)用超聲研究膝關(guān)節(jié)置換返修患者的腘動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)其變異非常大，因此建議對(duì)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大的患者進(jìn)行超聲或血管造影檢查[12]。Tindall等人對(duì)100例樣本進(jìn)行研究，其中6例存在高位脛前動(dòng)脈。高位脛前動(dòng)脈通過(guò)腘肌前方，直接與后方脛骨皮層相貼近，TKA時(shí)高位脛前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)就非常大[13]。Klecker使用磁共振研究脛骨前動(dòng)脈變異，發(fā)現(xiàn)變異發(fā)生率2.1%[14]。

2.3 其他

De Santis等[15]報(bào)道1例TKA術(shù)后延遲腘動(dòng)脈損傷的病例，其認(rèn)為術(shù)后抗凝及功能鍛煉導(dǎo)致了延遲的動(dòng)脈破裂。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)非裔美國(guó)人動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率高，可能與黑色人種踝肱指數(shù)較低、動(dòng)脈閉塞性疾病發(fā)病率較高有關(guān)[16]。

3 臨床表現(xiàn)和治療

3.1 術(shù)中出血

若懷疑術(shù)中血管損傷，在植入假體前要放松止血帶，詳細(xì)檢查任何出血點(diǎn)。若存在大量出血，腘窩迅速增大腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，高度提示動(dòng)脈損傷。TKA關(guān)閉傷口前，常規(guī)松開(kāi)止血帶，充分止血，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)血管損傷很有用。實(shí)際上，目前對(duì)是否常規(guī)使用止血帶仍存在爭(zhēng)議，一些研究表明，應(yīng)用止血帶對(duì)術(shù)后康復(fù)無(wú)益甚至延遲術(shù) 后 恢 復(fù) 時(shí) 間[17，18]。

如果出現(xiàn)血管明顯損傷，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診。對(duì)血管挫拉傷，主要是行血管修補(bǔ)或成形術(shù)。若是動(dòng)脈斷裂，可以行血管端端吻合、動(dòng)脈結(jié)扎或旁路植入術(shù)[4，6，19]。Kovacs報(bào)道2例腘動(dòng)脈損傷的病例，采用血管支架得到很好地治療[20]。有時(shí)為了更廣泛暴露，常需再取一個(gè)血管外科醫(yī)生很熟悉的單獨(dú)內(nèi)側(cè)切口，來(lái)充分暴露股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。

3.2 急性缺血

術(shù)后即刻出現(xiàn)發(fā)涼或蒼白、無(wú)脈或弱脈、嚴(yán)重疼痛、感覺(jué)異?；蜻\(yùn)動(dòng)障礙均提示缺血可能，但需要注意脊髓麻醉、繃帶過(guò)緊、或靜脈血栓栓塞也可出現(xiàn)上述情況，需要做出排除。局部急性肢體缺血常是由于血栓栓塞或機(jī)械壓迫造成。延誤治療可導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的局部缺血或間室綜合征，甚至需要截肢。一旦診斷，需要與血管外科醫(yī)生一起處理，對(duì)于大多病例，血管造影對(duì)于指導(dǎo)治療方案和協(xié)助診斷有積極意義。如動(dòng)脈血栓形成，可行血管成形術(shù)或血栓取 出 術(shù)[3，4]。

3.3 假性動(dòng)脈瘤形成

很多文獻(xiàn)報(bào)道TKA導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，形成時(shí)間從術(shù)后2d～5個(gè)月不等[4，21～23]。通常表現(xiàn)為腘窩處疼痛或腫脹，搏動(dòng)包快。彩色多普勒是其有效地檢查手段。其治療包括：使用線(xiàn)圈或腔內(nèi)支架動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤頸部縫扎、動(dòng)脈瘤 切 除等[21～23]。

3.4 動(dòng)靜脈瘺

TKA動(dòng)靜脈瘺的并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，其可能發(fā)生在腘血管或膝狀動(dòng)脈損傷后。該臨床表現(xiàn)多樣，患者常覺(jué)得膝部周?chē)鷱浡蕴弁?，可并發(fā)下肢腫脹。有時(shí)在腘窩處可觸及搏動(dòng)性腫物。超聲或血管造影術(shù)對(duì)于明確診斷有意義。雖然有報(bào)道稱(chēng)膝狀動(dòng)靜脈瘺自行消失[24]，但是對(duì)大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，治療還是需要手術(shù)切除動(dòng)靜脈瘺及血管修補(bǔ)。

4 血管損傷的結(jié)果

血管損傷致病人死亡和截肢的報(bào)道不多。Calligaro等報(bào)道13618例TKA，有24例出現(xiàn)血管損傷的并發(fā)癥，但沒(méi)有死亡病例出現(xiàn)[4]。Abularrage報(bào)道26 106例TKA有20例血管損傷的并發(fā)癥，其中有2例截肢（10%）[3]。Parvizi等人報(bào)道1例腘動(dòng)脈血栓形成后于膝上截肢的病例，但沒(méi)有死亡的患者[5]。Kumar等人描述英國(guó)膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)107名會(huì)員的經(jīng)驗(yàn)，共有3人死亡、6人截肢，原因是腘動(dòng)脈或股動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成[7]。

通常，繼發(fā)性血栓閉塞相比直接動(dòng)脈損傷出血診斷起來(lái)難度大，這可能與其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)晚有關(guān)[4]。Wilson等人報(bào)道5例延誤的病例，有3例最終需要截肢[6]。早期診斷和早期治療對(duì)于獲得良好結(jié)果是非常重要的。Matziolis等人報(bào)道2例動(dòng)脈血栓形成病例，診斷均在2h內(nèi)，通過(guò)血栓切除 術(shù) 都 得 到 成 功 治 療[25，26]。

腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤報(bào)道3例，進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除修復(fù)或旁路，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。1例報(bào)道為直接修補(bǔ)縫合假性動(dòng)脈瘤頸部，但術(shù)后6個(gè)月仍存在足底感覺(jué)麻木[27]。Thomas等人報(bào)道TKA手術(shù)3年后出現(xiàn)腘血管動(dòng)靜脈瘺，手術(shù)切除后癥狀完全緩解[28]。

綜上所述，仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估可以幫助確定哪些患者進(jìn)行TKA時(shí)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大。解剖變異需要注意防范，尤其進(jìn)行過(guò)手術(shù)或外傷的患者，術(shù)前血管造影可能對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有幫助。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，使用止血帶要慎重。一旦出現(xiàn)血管損傷，要及早診斷和治療，這樣可以提高保肢率和減少死亡率。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診，以獲得最佳治療。

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