湯春波 溫海濤 齊勇 鄭斌 姚許平

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無積水孤立腎結(jié)石療效分析

湯春波 溫海濤 齊勇 鄭斌 姚許平

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已成為治療孤立腎結(jié)石的重要方法[1]。無積水孤立腎因代償性腎實質(zhì)增厚且集合系統(tǒng)空間小，增加了大出血風(fēng)險及建立經(jīng)皮腎通道的難度。近年來，我院利用PCNL技術(shù)治療無積水孤立腎結(jié)石24例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2005-01—2011-12我院收治的無積水孤立腎結(jié)石患者24例，男15例，女9例，年齡25～68歲，平均36.7歲。其中左側(cè)14例，右側(cè)10例；結(jié)石直徑2.1～4.1cm，平均3.2 cm。所有患者均為孤立腎且無一例合并腎積水；合并腎功能不全6例，血肌酐152～383μmol/L；術(shù)前行體外沖擊波碎石（ESWL）失敗5例；合并尿路感染3例，均予抗感染治療，術(shù)前感染控制。

1.2 治療方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管留置F5～F7輸尿管導(dǎo)管，留置F18Foly導(dǎo)尿管。然后改俯臥位腎區(qū)腹部墊高，3.5MHz B超引導(dǎo)下，采用第11肋間或12肋下與腋后線和肩胛線之間區(qū)域作穿刺點，從輸尿管導(dǎo)管用灌注泵注水形成“人工腎積水”，18G穿刺針穿刺進入目標(biāo)腎盞，退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲。于穿刺點作小切口，留置導(dǎo)絲，退出針鞘。沿導(dǎo)絲用筋膜或金屬擴張器擴張至F16～F24，留置相應(yīng)腎鏡工作外鞘建立經(jīng)皮腎通道，引入F8/9.8輸尿管鏡或F20.8經(jīng)皮腎鏡。用鈥激光或EMSⅢ代氣壓彈道聯(lián)超聲組合式碎石清石系統(tǒng)碎石。結(jié)石清除完畢后，將輸尿管導(dǎo)管邊退邊沖水，使落入輸尿管內(nèi)結(jié)石碎屑沖至腎盂進一步清除。仔細觀察各腎盂、腎盞、上段輸尿管無結(jié)石殘留后，直視下順行置入雙J管并留置腎造瘺管。術(shù)后3～5d內(nèi)腹部X線平片（KUB）復(fù)查了解有無殘石，必要時聯(lián)合ESWL治療或二期PCNL。

1.3 結(jié)果 24例患者均一期成功完成PCNL，均為單通道取石。采用F16～F18小通道PCNL19例，F(xiàn)24標(biāo)準(zhǔn)通道5例。手術(shù)時間48～96 min，平均62 min。結(jié)石清除率為79.2%（19/24），4例結(jié)石殘留患者術(shù)后1～2周經(jīng)原通道行二期PCNL，1例術(shù)后行ESWL，除2例仍有殘留結(jié)石予嚴(yán)密隨訪觀察外其余均完全清除結(jié)石。2例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重出血，經(jīng)穿刺竇道Foley管球囊壓迫止血、夾閉腎造瘺管、藥物止血、輸血治療2～3周后好轉(zhuǎn)。均無重要臟器損傷及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。6例腎功能不全患者術(shù)后隨訪3～48個月，其中4例腎功能有不同程度好轉(zhuǎn)。

2 討論

孤立腎結(jié)石的治療原則是盡早解除結(jié)石梗阻，最大限度地保護腎功能、減少結(jié)石殘留，同時防治出血、感染等并發(fā)癥[2]。其治療方法主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)、ESWL和PCNL等。傳統(tǒng)開放手術(shù)可能導(dǎo)致腎功能永久喪失，風(fēng)險極高；ESWL治療相對簡單，但存在排碎石過程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反復(fù)多次沖擊導(dǎo)致腎累積性損傷等并發(fā)癥，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，對孤立腎結(jié)石患者尤為明顯[3]，因而不適合用于結(jié)石負荷過大患者的治療。PCNL是目前治療孤立腎結(jié)石的重要有效方法，解除結(jié)石梗阻和感染因素后有利于殘余腎功能恢復(fù)。Canes等[4]分析81例孤立腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)PCNL治療孤立腎結(jié)石術(shù)后隨訪1年，絕大部分患者腎小球濾過率得到提高，慢性腎臟病分級（CKD）保持不變或者好轉(zhuǎn)，僅6.8%患者CKD變差，無一例需要行透析治療。Akman等[5]采用PCNL治療孤立腎結(jié)石，長期隨訪發(fā)現(xiàn)90%的患者術(shù)后腎小球濾過率得到不同程序的提高。本組中6例腎功能不全患者術(shù)后隨訪僅4例腎功能有不同程度好轉(zhuǎn)。

為盡可能減少術(shù)中出血及腎損害，有學(xué)者主張在治療孤立腎結(jié)石時采用微創(chuàng)PCNL。曾國華等[6]認為，通道微創(chuàng)PCNL創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高，是治療孤立腎結(jié)石的首選方案。然而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在灌注液流出受阻時可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高，手術(shù)時間過長，腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)累積致使反流達到一定限度后可能會引起菌血癥[7]，且小通道取石速度慢，延長了手術(shù)時間，增加了出血、感染等潛在手術(shù)風(fēng)險。張明慶等[8]通過標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL對豬孤立腎損傷的對比評估發(fā)現(xiàn)，兩組腎瘢痕體積及瘢痕組織占整個腎體積的百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但目前尚缺少對不同通道大小PCNL導(dǎo)致孤立腎出血或腎損傷方面的臨床對比研究。李建興等[9]采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療156例孤立腎結(jié)石，術(shù)后血紅蛋白平均下降5.3g/L，輸血5例，其中4例行超選擇性腎動脈介入栓塞止血。Resorlu等[10]采用22～30F通道PCNL治療16例孤立腎鹿角形結(jié)石，術(shù)中僅1例因鞘轉(zhuǎn)動致腎盞頸撕裂致嚴(yán)重出血，術(shù)后3例需輸血。筆者認為，對孤立腎結(jié)石盡可能采用微創(chuàng)PCNL，但為避免因手術(shù)時間過長而增加手術(shù)風(fēng)險，治療負荷大尤其是多發(fā)腎結(jié)石可考慮采用標(biāo)準(zhǔn)通道。

孤立腎常因代償性增生使腎實質(zhì)增厚，且無積水腎集合系統(tǒng)空間小，減少了經(jīng)皮腎穿刺的成功率。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、腎臟皮質(zhì)的厚度、穿刺路線通過的結(jié)構(gòu)等資料，而且有穿刺支架固定，穿刺過程中不易發(fā)生穿刺路線的偏移[11]。筆者術(shù)中制造“人工腎積水”后進行穿刺，降低了穿刺難度，當(dāng)有液體經(jīng)穿刺針溢出提示穿刺成功。即便“人工腎積水”不明顯時也可對準(zhǔn)結(jié)石穿刺，穿刺針尖碰到結(jié)石后沿結(jié)石表面向前滑動少許，確保穿刺針頭進入結(jié)石與集合系統(tǒng)之間的間隙，有利于導(dǎo)絲向前滑行進入集合系統(tǒng)。由于無積水腎集系統(tǒng)空間小，不能將足夠長的導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)內(nèi)，在擴張過程中易發(fā)生導(dǎo)絲脫出致經(jīng)皮腎通道丟失，術(shù)中可采取以下措施：（1）若不能將足夠長的斑馬導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)內(nèi)，可采用頭端呈“J”狀的金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)。（2）擴張方向與導(dǎo)絲保持一致并避免擺動，防止導(dǎo)絲從集合系統(tǒng)內(nèi)脫出導(dǎo)致通道丟失。（3）筋膜擴張器擴張至F16～F18后輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進鏡，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲已從集合系統(tǒng)內(nèi)脫出，此時可輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注入美藍，輸尿管鏡可沿藍色液體溢出方向進入集合系統(tǒng)。本組1例采取本法獲得成功。（4）若采用標(biāo)準(zhǔn)通道，可先用筋膜擴張器擴張至F16，用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式金屬擴張器逐號擴張至F24。本組無一例在擴張過程中發(fā)生經(jīng)皮腎通道丟失。

孤立腎體積往往因代償而增大，腎小球數(shù)量增多或存在腎小球高灌注，增加了術(shù)中、術(shù)后出血等風(fēng)險。El-Nahs等[12]研究發(fā)現(xiàn)，孤立腎是PCNL術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血的獨立影響因素。若術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血后夾閉腎造瘺管，則會引起血凝塊堵塞造成無尿等嚴(yán)重后果?？刹扇∫韵麓胧┓乐喂铝⒛I結(jié)石PCNL致嚴(yán)重出血：（1）選擇腎盞穹窿部穿刺進入集合系統(tǒng)。（2）由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生操作，避免反復(fù)多次重復(fù)穿刺。（3）多通道及經(jīng)上盞入路是PCNL術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血的獨立影響因素[12]，應(yīng)采用短而直的腎中盞單通道入路。（4）穿刺點選擇通常定位于腋后線與第11肋間交叉點，在理論上更接近從腎背側(cè)的Blodl線穿刺進入腎盞，從而減少腎臟出血。（5）采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)，可觀察擬定穿刺通道血管情況，減少術(shù)中大出血機會。（6）無積水孤立腎集合系統(tǒng)空間小，在擴張過程中寧淺勿深，避免損傷對側(cè)腎實質(zhì)。（7）術(shù)中操作輕巧，避免損傷集合系統(tǒng)黏膜及撕裂腎盞。（8）術(shù)中出血明顯應(yīng)及時終止手術(shù)，留置與經(jīng)皮腎通道相應(yīng)口徑腎造瘺管并夾閉，待出血停止后再次行PCNL。（9）存在因角度關(guān)系經(jīng)皮腎鏡難以探及結(jié)石不強求Ⅰ期取凈結(jié)石。（10）經(jīng)穿刺竇道Foley管球囊壓迫是PCNL術(shù)后出血安全、有效和簡易的止血方法[13]。本組2例患者術(shù)后持續(xù)出血2～3周，采用此法及輸血、止血等保守治療后好轉(zhuǎn)，避免了選擇性腎動脈栓塞致腎功能損害風(fēng)險。

術(shù)后結(jié)石殘留是腎結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，而且殘留結(jié)石墜落至輸尿管內(nèi)可引起腎絞痛、腎積水，甚至因急性尿路梗阻導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭。為減少術(shù)后結(jié)石殘留，穿刺腎盞選擇原則是考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各腎盞并盡可能取出其它腎盞結(jié)石。一般定位于腎中盞，以便于經(jīng)皮腎鏡進入輸尿管內(nèi)取石，同時便于進入上盞及下盞，將各腎盞內(nèi)的結(jié)石盡量取出，從而減少了結(jié)石的殘留[14-15]。腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石清除完畢后，將輸尿管導(dǎo)管邊退邊沖水，使落入輸尿管內(nèi)結(jié)石碎屑沖至腎盂進一步清除。對術(shù)后有殘留結(jié)石者可考慮ESWL或二期PCNL，但ESWL應(yīng)注意延長間隔時間，避免多次沖擊導(dǎo)致腎累積性損傷，而PCNL應(yīng)盡可能避免另建經(jīng)皮腎通道，以減少腎單位的丟失及術(shù)中出血的發(fā)生。對腎功能不全及結(jié)石殘留患者，術(shù)后還應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

[1] 李輝,葛金山,陳文彬,等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)治療孤立腎上尿路結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(10):57-58.

[2] 顏冰,付杰新,謝光宇,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(6):454-486．

[3] 肖運政.不同沖擊波源的ESWL對腎功能損害研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)·泌尿分冊,2003,23(11):56-59

[4] Canes D,Hegarty N J,Kamoi K,et al.Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney[J].J Urol, 2009,181:154-160．

[5] Akman T,Binbay M,Tekinarslan E,et al.Outcomes of percuta-neous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys:a single-center experience[J].Urology,2011,78:272-276．

[6] 曾國華,鐘文,錢文忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(1):14-16．

[7] 曾國華,鐘文,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(2):101-103．

[8] 張明慶,董勝國,于芹超,等.標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)對豬孤立腎的損傷評估[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(3):242-244．

[9] 李建興,胡衛(wèi)國,楊波,等.孤立腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)安全性分析[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(11):738-740．

[10] Resorlu B,Kara C,Oguz U,et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney[J].Urol Res,2011,39:171-176．

[11] 李建興,田溪泉,牛亦農(nóng),等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石[J].中華外科雜志,2006,44(6):385-388.

[12] El-Nahas A R,Shokeir A A,El-Assmy A M,et al.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors[J].J Urol,2007,177:576-579.

[13] 張曉波,陳合群,唐正嚴(yán),等.氣囊導(dǎo)尿管壓迫法治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2009,6(6):324-326.

[14] 石磊,高振利,姜仁慧,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療腎及輸尿管結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(11):737-741.

[15] 曾國華,鐘文,李遜,等.一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療鹿角狀結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(4):250-252．

2012-05-17）

（本文編輯：歐陽卿）

315100 寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科通信作者：姚許平，E-mail：tcb73@163.com