李蕾 方琰

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見(jiàn)的危重癥，也是引起急性呼吸功能衰竭的常見(jiàn)原因。1967年Ashbaugh等［1］首次報(bào)告 ARDS，1994年北美呼吸?。瓪W洲危重病學(xué)會(huì)專(zhuān)家聯(lián)席評(píng)審會(huì)議發(fā)表了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（AECC標(biāo)準(zhǔn)）［2］，但其可靠性和準(zhǔn)確性備受爭(zhēng)議。2012年修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）［3］將 ARDS定義為：（1）7d內(nèi)起病，出現(xiàn)高危肺損傷、新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）胸X線片或CT示雙肺透亮度下降且難以完全由胸腔積液、肺（葉）不張或結(jié)節(jié)解釋?zhuān)唬?）肺水腫原因難以完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷來(lái)解釋?zhuān)绻淮嬖谖ｋU(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖），以排除靜水壓增高型水腫；（4）依據(jù)至少0.49kPa呼氣末正壓機(jī)械通氣（positive end－expiratory pressure，PEEP）下的氧合指數(shù)對(duì)ARDS進(jìn)行分級(jí)，即輕度：氧合指數(shù)為200～300；中度：氧合指數(shù)為100～200；重度：氧合指數(shù)為≤100。目前對(duì)ARDS的治療策略主要包括原發(fā)病的控制以及器官功能和全身的支持治療，特別是呼吸支持治療。現(xiàn)對(duì)ARDS機(jī)械通氣及其相關(guān)輔助治療方面的進(jìn)展綜述如下。

1 機(jī)械通氣模式

機(jī)械通氣具有“雙刃劍”的效應(yīng)，它可以改善低氧血癥，緩解呼吸窘迫，但也可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator－induced lung injury，VILI）。胸部CT顯示，ARDS患者的肺泡大量塌陷，參與通氣的肺容積明顯減少，故稱(chēng)之為“嬰兒肺”，機(jī)械通氣時(shí)易引起肺泡過(guò)度膨脹，產(chǎn)生容積傷；機(jī)械通氣引起肺泡周期性塌陷開(kāi)放，產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致肺泡萎陷傷；此外，肺泡機(jī)械性損傷可激活炎性細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)釋放，引起生物性損傷［4］。為了減少VILI，應(yīng)實(shí)施以小潮氣量通氣和肺復(fù)張為核心的肺保護(hù)性通氣策略。

1.1 小潮氣量通氣 2000年的一項(xiàng)ARDS聯(lián)網(wǎng)大樣本量多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ARMA研究）顯示，與常規(guī)潮氣量氣道平臺(tái)壓通氣（12mL／kg，以理想體質(zhì)量計(jì)算，＜4.9kPa）相比，小潮氣量低氣道平臺(tái)壓通氣（6mL／kg，以理想體質(zhì)量計(jì)算，＜2.94kPa）的ARDS患者的病死率（39.8%∶31.0%，P＝0.007）更低、呼吸機(jī)支持天數(shù)更少、血漿炎癥因子白細(xì)胞介素 －6（IL－6）水平更低［5］。這項(xiàng)研究對(duì)ARDS的通氣策略產(chǎn)生了巨大的影響，其研究結(jié)果也被隨后的研究所證實(shí)。近期多項(xiàng)系統(tǒng)綜述均顯示，小潮氣量低氣道平臺(tái)壓通氣能降低ARDS患者的短期病死率［6－8］。Needham 等［9］的前瞻性隊(duì)列研究顯示，小潮氣量低氣道平臺(tái)壓通氣能增加ARDS患者的2年生存率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。而另有研究［10］認(rèn)為，當(dāng)氣道平臺(tái)壓不超過(guò)2.94kPa時(shí)，與傳統(tǒng)潮氣量相比，小潮氣量通氣并不改善預(yù)后；隨著氣道平臺(tái)壓升高，小潮氣量通氣患者的病死率逐漸升高。小潮氣量低氣道平臺(tái)壓通氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)壓（氣道平臺(tái)壓與PEEP的差值）＞1.57kPa非常不利于預(yù)后［11］。上述研究表明，實(shí)施肺保護(hù)性通氣，限制氣道平臺(tái)壓及驅(qū)動(dòng)壓更為重要。

采用小潮氣量通氣時(shí)，患者常出現(xiàn)通氣不足和二氧化碳潴留，引起高碳酸血癥和酸中毒。高碳酸血癥和酸中毒在一定范圍內(nèi)是允許存在的，即所謂的允許性高碳酸血癥［12］。但嚴(yán)重高碳酸血癥和酸中毒則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、肺動(dòng)脈高壓、血流動(dòng)力學(xué)異常和免疫紊亂等。Kregenow等［12］對(duì)ARMA研究行亞組分析，顯示常規(guī)潮氣量組患者如存在高碳酸血癥，則可能預(yù)后較好。然而目前對(duì)于允許性高碳酸血癥的理想范圍，尚無(wú)定論，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，一般主張pH值不低于7.2，否則，應(yīng)依據(jù)其酸中毒類(lèi)型選擇輸注碳酸氫鈉或三羥甲氨基甲烷，也可在體外循環(huán)方式下行體外CO2清除。

1.2 PEEP ARDS患者肺復(fù)張后常選用PEEP來(lái)維持肺泡開(kāi)放。PEEP有助于肺泡復(fù)張，減少肺泡塌陷和減輕肺通氣血流比失調(diào)；但PEEP本身具有雙刃劍效應(yīng)，可能導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，引起肺損傷和血流動(dòng)力學(xué)異常。Briel等［13］認(rèn)為，高水平PEEP［（1.47±0.3）kPa］的 ARDS患者相比于低水平PEEP［（0.88±0.3）kPa］的患者病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dasenbrook等［14］也認(rèn)為，高水平 PEEP對(duì)ARDS患者病死率并無(wú)改善，并且不增加如氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，選擇一個(gè)既能使肺復(fù)張，又不致引起肺泡過(guò)度膨脹的恰當(dāng)?shù)腜EEP尚存困難。

1.3 高頻通氣 高頻通氣是一種通氣頻率高（＞60次／min）、潮氣量低（近于或小于解剖無(wú)效腔）的通氣方式，其中高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）應(yīng)用最廣。HFOV可以用于頑固性低氧血癥患者，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，HFOV有利于實(shí)現(xiàn)更小的潮氣量通氣，且平均氣道壓更高，可以減少容積傷和避免肺泡過(guò)度膨脹，維持肺泡復(fù)張，改善氧合指數(shù)［15－16］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)施HFOV時(shí)需要使患者深度鎮(zhèn)靜甚至肌肉松弛，但這種情況下患者可能發(fā)生嚴(yán)重的呼吸性酸中毒、氣體潴留和氣壓傷；然而，Derdak等［15］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與傳統(tǒng)潮氣量通氣（6～10mL／kg）相比，HFOV組的氧合指數(shù)在24h內(nèi)明顯改善，患者的30d病死率有下降趨勢(shì)；Sud等［16］認(rèn)為，HFOV可明顯改善氧合指數(shù)，降低患者病死率，且因頑固性低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓或氣壓傷導(dǎo)致治療終止的幾率很低。

1.4 俯臥位通氣 俯臥位通氣是促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張的手段之一，通過(guò)體位改變可減輕心臟和腹腔臟器對(duì)肺的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)和胸壁順應(yīng)性，促使肺重力依賴(lài)區(qū)肺泡復(fù)張，改善肺通氣血流灌注，從而提高氧合指數(shù)，治療頑固性低氧血癥，并且利于分泌物引流，減少AILI發(fā)生率［17］。盡管理論上俯臥位通氣可以提高ARDS患者的氧合指數(shù)，但關(guān)于其是否能降低ARDS患者病死率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究目前甚少。Sud等［17］的系統(tǒng)綜述顯示，俯臥位通氣可以降低重度ARDS患者的病死率，改善氧合指數(shù)，降低AILI發(fā)生率，但卻增加了壓瘡、氣管導(dǎo)管阻塞及管路脫出的風(fēng)險(xiǎn)。

2 肺復(fù)張手法

ARDS患者肺組織形態(tài)學(xué)存在不均一性，以致不同病變區(qū)機(jī)械力學(xué)和通氣分布有差異。肺復(fù)張手法可改善肺組織病變的不均一性，但是肺復(fù)張手法也可能會(huì)導(dǎo)致正常通氣肺泡過(guò)度膨脹，產(chǎn)生新的不均一性。肺復(fù)張手法是用一定的壓力維持一定的時(shí)間使塌陷的肺泡復(fù)張的方法，常用的肺復(fù)張手法有控制性肺膨脹、PEEP遞增法和壓力控制法等［18－19］。Hodgson等［18］的系統(tǒng)綜述顯示，對(duì)ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張手法并不能降低病死率，也不能減少機(jī)械通氣時(shí)間。另外，F(xiàn)an等［19］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張手法后，一過(guò)性的氧合指數(shù)明顯改善，但肺復(fù)張過(guò)程中常發(fā)生一過(guò)性低血壓（12.0%）和低氧血癥（9.0%）。上述研究表明，肺復(fù)張手法能改善ARDS患者的氧合指數(shù)但并不能改善預(yù)后，不應(yīng)對(duì)ARDS患者常規(guī)采用肺復(fù)張手法；但是對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，可以采用肺復(fù)張手法，以糾正頑固性低氧血癥。

3 液體管理

ARDS的肺水腫為血管通透性增高所致，血管內(nèi)靜水壓升高也會(huì)加重肺水腫程度，但過(guò)低的血容量又有可能使肺外器官灌注不足，導(dǎo)致預(yù)后不良［20－22］。Murphy等［21］對(duì)212例感染性休克導(dǎo)致的急性肺損傷患者進(jìn)行回顧性研究顯示，采用充足的早期液體復(fù)蘇和限制后期液體管理相結(jié)合的液體管理方法，患者的病死率最低，Rosenberg等［22］的ARMA研究顯示，844例ARDS患者中起病后4d內(nèi)液體累積總量負(fù)平衡者較正平衡者病死率低、呼吸機(jī)支持及ICU住院時(shí)間短，且隨著液體累積總量正平衡程度的升高，患者的病死率逐漸升高。有學(xué)者建議，對(duì)于未用升壓藥、平均動(dòng)脈壓＞60mmHg且尿量＞0.5mL／（kg·h）的ARDS患者，應(yīng)當(dāng)采用限制性液體管理策略，控制中心靜脈壓＜0.532 kPa［22－23］。

4 肌肉松弛藥使用

對(duì)ARDS患者應(yīng)用肌肉松弛藥，能促進(jìn)機(jī)體協(xié)調(diào)、降低氧耗量、改善胸壁順應(yīng)性，從而改善氧合指數(shù)；此外，肌肉松弛藥還可減輕肺部及全身性炎性反應(yīng)。2010年P(guān)apazian等［24］的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)入選340例早期的嚴(yán)重ARDS（48h內(nèi)發(fā)病，氧合指數(shù)＜150且PEEP＞0.49kPa）患者；與安慰劑組相比，肌肉松弛藥組（順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨靜脈注射15mg后以37.5mg／h速度持續(xù)48h靜脈輸注）病死率下降，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，器官功能衰竭以及氣胸發(fā)生率降低，且不增加ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生率。最近Neto等［25］對(duì)3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述顯示，ARDS患者早期應(yīng)用肌肉松弛藥可以降低病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善氧合指數(shù)，減少氣壓傷。上述研究表明，嚴(yán)重ARDS患者早期短程應(yīng)用肌肉松弛藥是一種安全且可以獲益的治療方法。

綜上所述，ARDS是威脅患者生命的常見(jiàn)重癥，ARDS生存者常有生理功能障礙、認(rèn)知功能障礙、精神情緒異常等后遺癥。雖然2012年ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)被重新定義，但是對(duì)其治療策略的研究現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。盡管新近大宗研究給出了改善ARDS患者預(yù)后的各種線索，但其治療措施仍待不斷的總結(jié)和創(chuàng)新。

［1］Ashbaugh DG，Bigelow DB，Petty TL，et al.Acute respiratory distress in adults［J］.Lancet，1967，2（7511）：319－323.

［2］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.Report of the American－European consensus conference on ARDS：definitions，mechanisms，relevant outcomes and clinical trial coordination.The Consensus Committee［J］.Intensive Care Med，1994，20（3）：225－232.

［3］Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526－2533.

［4］Slutsky AS.Ventilator－induced lung injury：from barotrauma to biotrauma［J］.Respir Care，2005，50（5）：646－659.

［5］The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2000，342（18）：1301－1308.

［6］Petrucci N，Iacovelli W.Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，（3）：CD003844.

［7］Putensen C，Theuerkauf N，Zinserling J，et al.Meta－analysis：ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury［J］.Ann Intern Med，2009，151（8）：566－576.

［8］Burns KE，Adhikari NK，Slutsky AS，et al.Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung injury：a systematic review and metaanalysis［J］.PLoS One，2011，6（1）：e14623.

［9］Needham DM，Colantuoni E，Mendez－Tellez PA，et al.Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury：prospective cohort study［J］.BMJ，2012，344：e2124.

［10］Hager DN，Krishnan JA，Hayden DL，et al.Tidal volume reduction in patients with acute lung injury when plateau pressures are not high［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，172（10）：1241－1245.

［11］Barbas CS，Matos GF，Amato MB，et al.Goal－oriented respiratory management for critically ill patients with acute respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Res Pract，2012，2012：952168.

［12］Kregenow DA，Rubenfeld GD，Hudson LD，et al.Hyper－capnic acidosis and mortality in acute lung injury［J］.Crit Care Med，2006，34（1）：1－7.

［13］Briel M，Meade M，Mercat A，et al.Higher vs lower positive end－expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：systematic review and meta－analysis［J］.JAMA，2010，303（9）：865－873.

［14］Dasenbrook EC，Needham DM，Brower RG，et al.Higher PEEP in patients with acute lung injury：a systematic review and meta－analysis［J］.Respir Care，2011，56（5）：568－575.

［15］Derdak S，Mehta S，Stewart TE，et al.High－frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults：a randomized，controlled trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166（6）：801－808.

［16］Sud S，Sud M，F(xiàn)riedrich JO，et al.High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome （ARDS）：systematic review and meta－analysis［J］.BMJ，2010，340：c2327.

［17］Sud S，F(xiàn)riedrich JO，Taccone P，et al.Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia：systematic review and meta－analysis［J］.Intensive Care Med，2010，36（4）：585－599.

［18］Hodgson C，Keating JL，Holland AE，et al.Recruitment manoeuvres for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，（2）：CD006667.

［19］Fan E，Wilcox ME，Brower RG，et al.Recruitment maneuvers for acute lung injury：a systematic review［J］.Am J Respir Crit Care Med，2008，178（11）：1156－1163.

［20］Wiedemann HP，Wheeler AP，Bernard GR，et al.Comparison of two fluid－management strategies in acute lung injury［J］.N Engl J Med，2006，354（24）：2564－2575.

［21］Murphy CV，Schramm GE，Doherty JA，et al.The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock［J］.Chest，2009，136（1）：102－109.

［22］Rosenberg AL，Dechert RE，Park PK，et al.Review of a large clinical series：association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury：a retrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort［J］.J Intensive Care Med，2009，24（1）：35－46.

［23］李忠.急性呼吸窘迫綜合癥18例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（12）：159－160.

［24］Papazian L，F(xiàn)orel JM，Gacouin A，et al.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2010，363（12）：1107－1116.

［25］Neto AS，Pereira VG，Esposito DC，et al.Neuromuscular blocking agents in patients with acute respiratory distress syndrome：a summary of the current evidence from three randomized controlled trials［J］.Ann Intensive Care，2012，2（1）：33.