王春靈

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)作為一種新型微創(chuàng)系統(tǒng)具有安全、高效、局限性低的優(yōu)勢(shì)［1］。目前，我院達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)已經(jīng)成功應(yīng)用于前列腺切除術(shù)、活體供腎切除術(shù)、保留腎單位腎部分切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、根治性全胃切除術(shù)、根治性胃大部切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、機(jī)器人輔助左乳內(nèi)動(dòng)脈采集術(shù)等?，F(xiàn)對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)時(shí)的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 患者護(hù)理

1.1 術(shù)前訪視 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是新的微創(chuàng)手術(shù)方式，患者對(duì)其缺乏了解，因此對(duì)手術(shù)的開(kāi)展存在顧慮，而患者的情緒會(huì)影響治療及預(yù)后。所以術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的生理及心理狀態(tài)，了解患者的既往病史與現(xiàn)病史，了解各項(xiàng)常規(guī)檢查結(jié)果，耐心細(xì)致地向患者與家屬介紹達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的特點(diǎn)、安全性，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，介紹手術(shù)當(dāng)日的流程與注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)［2］。

1.2 安置體位 手術(shù)時(shí)患者的體位取決于病變的部位和大小、擬定的手術(shù)方案以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等。目前我院在應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者主要采取平臥位、剪刀位、健側(cè)臥位和健側(cè)斜臥位（背部與床面成75°夾角，腰橋抬高15 cm）。安置患者體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，在受壓的骨突和關(guān)節(jié)部位墊海綿墊以防止血管、神經(jīng)及皮膚受壓；避免上肢過(guò)度外展、外旋以及不恰當(dāng)?shù)貜澢直鄱斐杀蹍采窠?jīng)損傷和尺神經(jīng)麻痹；使用約束帶固定下肢時(shí)應(yīng)保留一定的松緊度，平臥位時(shí)腘窩下置薄海綿墊，以避免腓神經(jīng)損傷；正確粘貼負(fù)極板；避免患者裸露的皮膚直接與手術(shù)床及體位架的金屬部分接觸，以免高頻電刀的電流灼傷。合理穩(wěn)妥地安置體位，能為手術(shù)操作建立一個(gè)良好的具有保護(hù)性的手術(shù)野。手術(shù)過(guò)程中，注意觀察患者肢體的受壓情況，保證其處于功能位［3］。

1.3 術(shù)中監(jiān)護(hù) 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)時(shí)應(yīng)用CO2建立氣腹。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量、尿量、動(dòng)脈血氧飽和度、血?dú)獾膭?dòng)態(tài)變化，要將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)告知麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師。對(duì)于年齡較大的患者，氣腹壓力應(yīng)控制在10～12mmHg，并應(yīng)從低流量逐漸調(diào)至高流量，防止氣腹壓力上升過(guò)高過(guò)快，引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥［4］。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)室護(hù)士只有接受過(guò)專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得資格后，方可操作達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。手術(shù)前1d要測(cè)試達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的3個(gè)組成部分：外科醫(yī)師控制臺(tái)、患者平車和攝像系統(tǒng)平車的工作性能，確保其處于良好的備用狀態(tài)，并根據(jù)次日的手術(shù)需要和醫(yī)師習(xí)慣，依次準(zhǔn)備達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的專用手術(shù)器械，普通腹腔鏡器械和其他用物，按照器械各自的特性與滅菌要求，分別進(jìn)行消毒滅菌備用。

巡回護(hù)士按當(dāng)日所進(jìn)行手術(shù)的特點(diǎn)，將達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的3個(gè)組成部分在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行合理的定位放置：用無(wú)菌防護(hù)罩保護(hù)的患者手術(shù)車放置在手術(shù)臺(tái)旁的消毒區(qū)域內(nèi)；攝像系統(tǒng)平車放置在消毒區(qū)域之外，但必須緊貼著患者手術(shù)車，從而使被無(wú)菌防護(hù)罩保護(hù)起來(lái)的攝像電纜能夠自由移動(dòng)；外科醫(yī)師控制臺(tái)放置在能夠直視患者的無(wú)菌區(qū)域之外，便于手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中與手術(shù)團(tuán)隊(duì)交流。在安置妥當(dāng)以上的系統(tǒng)之后，用三條顏色編碼的電纜線，緊密正確地連接系統(tǒng)的相關(guān)部分。仔細(xì)安排電纜順序，避免纏繞。電纜應(yīng)標(biāo)記清楚，避免人員走動(dòng)時(shí)踩踏。開(kāi)機(jī)后進(jìn)行系統(tǒng)自檢，確認(rèn)系統(tǒng)各組成部分的圖像信號(hào)、音頻信號(hào)，數(shù)據(jù)傳遞及機(jī)械手臂均處于待機(jī)狀態(tài)。預(yù)調(diào)儀器的各參數(shù)。

器械護(hù)士提前30min上手術(shù)臺(tái)，除整理器械臺(tái)、清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布和縫針外，還需與巡回護(hù)士協(xié)作，按順序逐個(gè)將機(jī)械手臂覆蓋無(wú)菌保護(hù)罩，而后再次確定各機(jī)械臂的位置，待用。器械護(hù)士在巡回護(hù)士的配合下，調(diào)節(jié)光源亮度，分別校準(zhǔn)30°和0°兩個(gè)內(nèi)窺鏡鏡頭的白平衡、焦距及該系統(tǒng)特有的內(nèi)窺鏡校準(zhǔn)目標(biāo)，確保校準(zhǔn)目標(biāo)無(wú)任何傾斜。以此保證攝像系統(tǒng)能夠?yàn)槭中g(shù)提供清晰、穩(wěn)定、高質(zhì)量的圖像。在完成以上的調(diào)試工作后，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)可以隨時(shí)開(kāi)展手術(shù)。

3 術(shù)中配合

協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾、連接設(shè)備，將攝像頭和光源的導(dǎo)線、高頻電刀、雙極電凝、超聲刀、吸引器和氣腹充氣皮條妥善固定于無(wú)菌手術(shù)臺(tái)。手術(shù)開(kāi)始后，協(xié)助醫(yī)師完成直徑12mm的切口，并置入鞘卡（腹部手術(shù)時(shí)，同時(shí)建立氣腹）；放入內(nèi)窺鏡時(shí)，觀察胸腔或腹腔內(nèi)有無(wú)粘連、積液等。根據(jù)主刀醫(yī)師的需要，傳遞達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的專用手術(shù)器械。手術(shù)過(guò)程中，要密切關(guān)注各系統(tǒng)的工作狀態(tài)，及時(shí)處理各種突發(fā)事件，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，按醫(yī)囑迅速做好器械的替換，保持器械尖端的清潔與吸引器的通暢。

4 術(shù)后處置

手術(shù)完畢后，協(xié)助醫(yī)師放置引流管，清點(diǎn)器械。核對(duì)正確后，移除鏡頭、手術(shù)器械與鞘卡，關(guān)閉切口，覆蓋傷口敷料。按順序關(guān)閉各系統(tǒng)的電源開(kāi)關(guān)，收攏機(jī)械手臂和攝像頭光纜。做好儀器的使用登記，詳細(xì)記錄儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、使用時(shí)間、使用的手術(shù)器械和次數(shù)以及主刀醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士的姓名。手術(shù)結(jié)束后，用軟布擦凈電纜外部和系統(tǒng)部件的表面。注意防止液體與裸露的電子設(shè)備接觸。內(nèi)窺鏡的鏡身用75%的乙醇擦拭，鏡面用擦鏡紙擦拭后晾干。其他不能耐受高溫的手術(shù)系統(tǒng)附件應(yīng)用等離子或者環(huán)氧乙烷滅菌后保存。對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的專用器械的清洗與消毒必須做到：先在流動(dòng)水下用柔軟的尼龍毛刷反復(fù)擦洗專用器械外部和尖端，接著尖端向下，對(duì)主要和其他沖水口沖水至少20s，水壓最小207.8kPa，直到?jīng)_洗出來(lái)的水變清澈為止。然后向主要沖水口灌注至少15mL酶性清洗液，完全浸沒(méi)器械在水浴中，至少進(jìn)行15min超聲波清洗。超聲清洗結(jié)束后，沖洗和擦洗，直至沖洗出的水流變清澈后，再清洗一次。最后用高壓氣槍吹干，用蒸汽可透過(guò)的pH值為中性的器械潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑器械尖端和連接裝置處。高壓蒸汽滅菌后保存。

5 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：該系統(tǒng)極大地緩解了外科醫(yī)師的視覺(jué)疲勞，縮短了復(fù)雜高難度手術(shù)的操作時(shí)間，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)及麻醉并發(fā)癥，減少了手術(shù)過(guò)程中的人員走動(dòng)，降低了手術(shù)室污染空氣的流動(dòng)幾率，從而降低了圍手術(shù)期感染的發(fā)生幾率。機(jī)器人外科學(xué)和腹腔鏡外科學(xué)一樣，并不是一種過(guò)渡技術(shù)，而預(yù)示著機(jī)器人外科時(shí)代的開(kāi)始。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)也存在一定缺陷：比如有待改進(jìn)的受力反饋系統(tǒng)和觸覺(jué)感知系統(tǒng)，這一技術(shù)的突破將使整個(gè)系統(tǒng)的安全性能更加卓越。購(gòu)買系統(tǒng)的資金投入和維護(hù)費(fèi)用、昂貴的手術(shù)器械與無(wú)菌罩、手術(shù)小組的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)費(fèi)用以及系統(tǒng)投入使用后所能產(chǎn)生的價(jià)格利益等都將在一定時(shí)間內(nèi)限制這一新興技術(shù)在我國(guó)的推廣應(yīng)用。此外，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)可能產(chǎn)生的道德倫理方面的問(wèn)題以及使醫(yī)患關(guān)系改變也值得關(guān)注與探討。

［1］戚仕濤，湯黎明.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代儀器，2011，17（2）：8－11.

［2］衛(wèi)冰，張建國(guó)，鄭燕芳，等.心理護(hù)理在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（增1）：201.

［3］衛(wèi)冰，張建國(guó)，鄭艷芳，等.達(dá)芬奇機(jī)器人腹部手術(shù)的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（增1）：57－58.

［4］吳貴龍，朋立超，蔣克泉，等.不同氣腹壓下長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（3）：440－442.