侯春杰 蔡秀軍 范小明 湯靖嵐

●檢測(cè)診斷

經(jīng)直腸超聲檢查在血精癥病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值

侯春杰 蔡秀軍 范小明 湯靖嵐

血精癥是一種較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀，其病因復(fù)雜多樣，單純的炎癥直至泌尿系統(tǒng)的惡性病變均可導(dǎo)致該癥狀的產(chǎn)生[1]。單純病史采集和體格檢查不易為臨床提供有價(jià)值的診斷依據(jù)，故以往血精癥常因無(wú)法確定病因而被診斷為“特發(fā)性”。隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是經(jīng)直腸超聲檢查在臨床的應(yīng)用，使以往被診斷為“特發(fā)性”的病例數(shù)量大幅度降低[2]。經(jīng)直腸超聲檢查可近距離觀察靶器官，圖像分辨率高，可準(zhǔn)確顯示精囊、前列腺、射精管的病變，為血精癥病因的診斷提供了新的途徑。本研究通過(guò)對(duì)172例血精癥患者行經(jīng)直腸超聲檢查，旨在探討該技術(shù)在血精癥病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-01—2011-06在浙江省人民醫(yī)院泌尿科門(mén)診的血精癥患者172例，年齡21～65歲，平均35.4歲；病程1d～2年，平均5.6個(gè)月。血精癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為精液中含有血液（包括肉眼血精和鏡檢下血精）。所有患者在超聲檢查前均行直腸指檢觸診前列腺及精囊，并行實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等）排除凝血功能障礙性疾病。40歲以上患者另行前列腺特異性抗原檢查（Serum prostatic specific antigen，PSA）。

1.2 方法 采用Sequioa 512、百勝DU8、IU22等型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)直腸超聲探頭，頻率7.5MHz?；颊邫z查時(shí)膀胱留少量尿液，取左側(cè)臥位，屈膝，充分暴露臀部。探頭表面涂耦合劑，套避孕套，再在表面涂耦合劑，操作醫(yī)生左手扶住患者臀部，右手持探頭緩慢插入肛門(mén)，調(diào)節(jié)探頭深度至前列腺和左右精囊。分別對(duì)前列腺和精囊進(jìn)行橫切及縱切掃查，并對(duì)以下情況進(jìn)行記錄：（1）精囊病變：包括精囊擴(kuò)張、結(jié)石、囊腫和腫瘤；（2）射精管病變：包括射精管擴(kuò)張、囊腫和鈣化；（3）前列腺病變：包括前列腺鈣化、良性增生、囊腫、炎癥樣改變及腫瘤。精囊擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)或雙側(cè)精囊形態(tài)飽滿，前后徑＞15mm[3]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 精囊囊腫聲像圖表現(xiàn)為精囊內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形、橢圓形暗區(qū)，邊界清晰，后方見(jiàn)增強(qiáng)效應(yīng)，囊腫壁光滑，內(nèi)透聲較好；精囊結(jié)石表現(xiàn)為精囊腺內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方見(jiàn)聲影；射精管結(jié)石表現(xiàn)為射精管路徑上與管腔走行方向一致的強(qiáng)光團(tuán)[4-5]，射精管擴(kuò)張定義為橫斷面及矢狀面掃查時(shí)，相應(yīng)區(qū)域管腔均可見(jiàn)顯著增寬；射精管囊腫聲像圖表現(xiàn)為在射精管路徑上見(jiàn)梭形暗區(qū)，壁薄而光滑，邊界清晰，長(zhǎng)軸走向與射精管一致[6]。根據(jù)Galosi等[7]在2009年更新的標(biāo)準(zhǔn)，前列腺囊腫的診斷和分類(lèi)如下：（1）孤立中央?yún)^(qū)囊腫：位于前列腺中線的單發(fā)囊腫，矢狀面掃查呈水滴狀，尖端始于精阜，底端向前列腺基底部延伸；（2）單發(fā)或多發(fā)實(shí)質(zhì)囊腫：前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類(lèi)圓形暗區(qū)；（3）寄生蟲(chóng)性囊腫。

2 結(jié)果

172例血精癥患者中，精囊病變共81例(47.1%)，其中精囊擴(kuò)張76例（44.2%），精囊結(jié)石9例（5.2%），精囊囊腫5例（2.9%）。射精管病變共63例（36.6%），其中射精管擴(kuò)張22例（12.8%），射精管囊腫35例（20.3%），射精管結(jié)石16例（9.3%）。前列腺病變共77例（44.8%），其中前列腺鈣化41例（23.8%），良性增生36例（20.9%），前列腺囊腫14例（8.1%；孤立中央?yún)^(qū)囊腫3例，單發(fā)實(shí)質(zhì)囊腫11例），前列腺炎16例（9.3%）。18例超聲檢查前列腺、精囊未見(jiàn)明顯異常（10.5%），經(jīng)膀胱鏡檢查后8例診斷為后尿道病變（其中5例后尿道炎，2例后尿道黏膜下靜脈曲張，1例后尿道息肉），余10例仍未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

血精癥是指精液中混有血液，為泌尿男科常見(jiàn)癥狀，不少患者出現(xiàn)血精時(shí)常因懷疑罹患惡性腫瘤而表現(xiàn)得十分焦慮。血精癥最常見(jiàn)的出血部位是精囊、射精管、前列腺和后尿道[8]。血精癥的常見(jiàn)病因以精囊炎最多見(jiàn)，前列腺炎少見(jiàn)。精囊炎超聲檢查多表現(xiàn)為精囊擴(kuò)張，多為非特異性細(xì)菌感染[9]。炎癥刺激可致精囊、射精管的黏膜充血、水腫，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤[10]，性交時(shí)精囊和射精管的平滑肌收縮，使充血的毛細(xì)血管破裂出血，引起血精。其致病原包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等。

精道的囊性病變常見(jiàn)病因有射精管擴(kuò)張、射精管囊腫、前列腺囊腫等。血精可源自副性腺管腔及囊腫形成，其發(fā)病機(jī)制是管腔擴(kuò)張導(dǎo)致管壁血管破裂出血。長(zhǎng)期無(wú)性生活可使精囊膨脹而在突然排精時(shí)出血。前列腺、精囊、射精管的慢性炎癥可引起局灶性纖維化，也可促使結(jié)石形成，進(jìn)一步加重精道梗阻和感染，甚至促進(jìn)精囊和射精管囊腫形成。常見(jiàn)的良性腫瘤有肉芽或乳頭狀腺瘤、腺瘤性息肉、尖銳濕疣、精索或前列腺良性瘤、精囊平滑肌瘤、尿道或膀胱內(nèi)前列腺樣上皮性息肉等[11]。本組病例未檢出腫瘤，均為良性病變。

精道造影在血精癥的病因診斷中具有重要意義，是診斷血精癥的方法之一[12]，但其為侵入性檢查，可引起繼發(fā)性梗阻，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。MRI具有無(wú)創(chuàng)傷、可進(jìn)行三維任意切面成像、軟組織對(duì)比度好、對(duì)液體性質(zhì)可作出一定判斷等優(yōu)點(diǎn)，可清楚顯示精囊、輸精管、前列腺、尿道、膀胱等組織結(jié)構(gòu)[13]，但費(fèi)用較高。而CT在觀察精囊腺及前列腺內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)方面遠(yuǎn)不及超聲及MRI[13]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)直腸超聲檢查在血精癥的病因診斷中得到了廣泛應(yīng)用。

Etherinton等[14]對(duì)52例血精癥患者行經(jīng)直腸超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病變43例（83%），其中前列腺鈣化32例（61.5%）、良性前列腺增生24例（46.2%）、前列腺炎2例（3.8%）、精囊病變10例（19.2%）。Yagci等[15]對(duì)54例血精癥患者行經(jīng)直腸超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病變 51例（94.5%），其中前列腺鈣化占42.6%，射精管結(jié)石占38.9%，射精管擴(kuò)張占33.3%，良性前列腺增生占33.3%，精囊擴(kuò)張占22.2%，精囊鈣化占20.4%，射精管囊腫占11.1%，前列腺炎占11.1%。本組患者中，精囊病變81例（47.1%），射精管病變63例（36.6%），前列腺病變77例（44.8%）；18例超聲檢查前列腺、精囊未見(jiàn)明顯異常，后經(jīng)膀胱鏡檢查后，8例診斷為后尿道病變，10例仍未見(jiàn)明顯異常。由此可見(jiàn)，除后尿道病變需膀胱鏡檢查外，精囊、射精管、前列腺病變大多可經(jīng)直腸超聲檢查明確診斷及病因，而且簡(jiǎn)單、安全、有效、無(wú)創(chuàng)，可作為血精癥患者的首選檢查手段。

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2012-05-25）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科（侯春杰、蔡秀軍，侯春杰系在職研究生，現(xiàn)工作于浙江省人民醫(yī)院超聲科）；浙江省人民醫(yī)院超聲科（范小明、湯靖嵐）

蔡秀軍，E-mail：cxjzu@hotmail.com