戴鑫 徐強(qiáng) 鄭有卯

AO 3.0mm空心加壓螺釘治療腕舟骨骨折療效觀察

戴鑫 徐強(qiáng) 鄭有卯

腕舟骨骨折是最常見(jiàn)的腕骨骨折，多發(fā)生于成年男性，易引起骨折不愈合和（或）腕舟骨缺血性壞死可能，一定程度上影響了患者的正常勞動(dòng)生活。近年來(lái)，我院近采用AO 3.0mm空心加壓螺釘治療腕舟骨骨折，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2003-06—2010-06我院收治的腕舟骨新鮮骨折患者24例，男18例，女6例；年齡19～53歲，平均34歲。受傷至就診時(shí)間為1～14 d，平均4.5d；2例纖維愈合患者自受傷至就診時(shí)間分別為82d和68d。致傷原因：運(yùn)動(dòng)性損傷8例，跌倒傷11例，車(chē)禍傷5例；骨折位置：右側(cè)16例，左側(cè)8例。改良Herbert舟骨骨折分型：A2型13例，B2型7例，B3型2例，D1型2例。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉，仰臥，患肢伸直外展，手術(shù)入路按照骨折線(xiàn)是偏向遠(yuǎn)端或近端而選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路。

1.2.1 掌側(cè)入路螺釘固定 沿?fù)蟼?cè)腕屈肌鍵的撓側(cè)縱行切口長(zhǎng)3cm左右至舟骨結(jié)節(jié)，保護(hù)撓動(dòng)脈淺支，在舟骨結(jié)節(jié)的橈側(cè)及遠(yuǎn)端，顯露舟骨與大多角骨之間的關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)背伸并尺偏，以薄骨撬撬撥大多角骨，使其與舟骨之間的關(guān)節(jié)間隙增寬以方便插入導(dǎo)針，如大多角骨的近端影響導(dǎo)針進(jìn)入，可咬除少量的大多角骨近端的部分骨質(zhì)。自舟骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面沿舟骨長(zhǎng)軸向近端穿入直徑為1mm的導(dǎo)針，其角度在水平位和矢狀位均與第三掌骨約成45°角，C形臂X線(xiàn)透視下導(dǎo)針必須位于舟骨長(zhǎng)軸的中央。對(duì)有移位的骨折，應(yīng)在導(dǎo)針穿過(guò)骨折線(xiàn)前先進(jìn)行牽引或撬撥復(fù)位，然后再穿針，導(dǎo)針遠(yuǎn)端以達(dá)到對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)為宜。用空心鉆沿已置入的導(dǎo)針鉆孔、攻絲，先擰入直徑為5.0mm的螺紋墊圈（粗頭），螺紋墊圈以剛完全進(jìn)入皮質(zhì)為宜，然后再沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入3.0mm空心螺釘（細(xì)頭），直至螺釘頭壓緊墊圈。

1.2.2 背側(cè)入路螺釘固定 在腕關(guān)節(jié)背側(cè)沿拇長(zhǎng)伸肌健切開(kāi)皮膚及伸肌支持帶，將拇長(zhǎng)伸及指總伸肌鍵拉向尺側(cè)，撓側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腿拉向撓側(cè)，切開(kāi)腕關(guān)節(jié)囊背側(cè)，腕尺偏并掌屈，即可顯露舟骨近端及舟月韌帶，復(fù)位及加壓螺釘擰入方法同掌側(cè)入路。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以石膏外固定2周，Dl型纖維愈合者外固定3周后行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每月復(fù)查1次，以后每6個(gè)月復(fù)查1次。對(duì)于術(shù)中導(dǎo)針經(jīng)多次反復(fù)操作才達(dá)到理想位置的患者，術(shù)后應(yīng)延長(zhǎng)外固定時(shí)問(wèn)，并經(jīng)術(shù)后X線(xiàn)片證實(shí)骨折線(xiàn)消失，有明確骨小梁通過(guò)，且局部壓痛消失、舟骨漂移試驗(yàn)[1]陰性后，方可開(kāi)始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)?；颊哂谛g(shù)后3個(gè)月，X線(xiàn)片證實(shí)骨折線(xiàn)消失，有明確骨小梁通過(guò)，且握力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到健側(cè)的80%以上時(shí)，可允許開(kāi)始體力勞動(dòng)或體育活動(dòng)。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查包括舟骨軸位片在內(nèi)的各種位相X線(xiàn)平片，同時(shí)采用Krimmer評(píng)分[2]，評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力等指標(biāo)，作出客觀功能評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)果 24例患者均得到隨訪(fǎng)，X線(xiàn)片提示大部分骨折愈合的時(shí)間為9～12周，平均10周，1例Dl型患者出現(xiàn)延遲愈合，至術(shù)后4個(gè)月方達(dá)骨性愈合。按Krimmer評(píng)分分級(jí)：優(yōu)20例，良3例，可1例。

2 討論

2.1 AO 3.Omm空心加壓螺釘治療優(yōu)缺點(diǎn) 空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)較之以往治療方法具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）微創(chuàng)骨折內(nèi)固定降低了周?chē)浗M織的副損傷，減少了對(duì)舟骨血運(yùn)的干擾。（2）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，既促進(jìn)了損傷關(guān)節(jié)面的早期活動(dòng)，又避免了腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定所致的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（3）縮短了治療時(shí)間，降低對(duì)患者工作和生活的影響。（4）術(shù)區(qū)僅為小的點(diǎn)狀瘢痕，對(duì)外觀影響小。（5）無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。但其仍具有價(jià)格相對(duì)較高、術(shù)中需持續(xù)C形臂X線(xiàn)機(jī)透視引導(dǎo)增加了放射損害、對(duì)螺釘?shù)闹踩氩课慌c深淺要求相對(duì)較嚴(yán)格等缺點(diǎn)。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 適應(yīng)證：（1）新鮮不穩(wěn)定型骨折（X線(xiàn)片示骨折部位存在1.0mm以上的分離或移位）。（2）新鮮穩(wěn)定型骨折，患者不能耐受6～12周石膏管型外固定。（3）新鮮穩(wěn)定型骨折，要求早期使用患手或期望早期恢復(fù)工作。（4）新鮮穩(wěn)定型骨折合并橈骨遠(yuǎn)端或近端骨折等需早期開(kāi)始關(guān)節(jié)功能練習(xí)者。（5）改良Herbert分型[4]的Dl型，無(wú)畸形纖維愈合。注意事項(xiàng)：（1）AO 3.0mm空心加壓螺釘[3]固定以粗頭墊圈剛過(guò)皮質(zhì)為宜，過(guò)淺將導(dǎo)致尾端外露，可能對(duì)橈腕關(guān)節(jié)或舟骨大多角骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響，過(guò)深則影響加壓效果，使骨折端不能獲得足夠的加壓。（2）遠(yuǎn)端進(jìn)釘時(shí)需設(shè)法增大舟骨大多角骨關(guān)節(jié)間隙，方便進(jìn)釘。（3）進(jìn)釘?shù)慕嵌葢?yīng)以第三掌骨為參照。以第三掌骨為參照而不以前臂軸線(xiàn)為參照，原因是隨著手術(shù)過(guò)程中腕關(guān)節(jié)的尺偏和背伸，舟骨長(zhǎng)軸與前臂軸線(xiàn)的夾角有明顯變化，而舟骨軸線(xiàn)和第三掌骨軸線(xiàn)相對(duì)恒定。（4）對(duì)經(jīng)舟骨的月骨周?chē)钦勖撐坏葎t需要同時(shí)修復(fù)舟月韌帶等軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后加用相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的石膏外固定。

2.3 掌背側(cè)手術(shù)入路的區(qū)別 自Herbert螺釘應(yīng)用于臨床以來(lái)，舟骨骨折螺釘內(nèi)固定大多采用掌側(cè)入路，背側(cè)入路僅被應(yīng)用于舟骨近側(cè)1/3骨折的患者[4]。2002年，Slade等[5]報(bào)道采用背側(cè)入路行舟骨骨折內(nèi)固定。選擇入路主要考慮以下幾點(diǎn)：（1）盡管背側(cè)入路對(duì)舟骨近端顯露相對(duì)清楚，但舟骨血運(yùn)來(lái)自背側(cè)遠(yuǎn)端，近端血運(yùn)差，因而背側(cè)入路近端進(jìn)釘相對(duì)掌側(cè)加重血運(yùn)破壞，因此筆者只在骨折線(xiàn)位于近端1/3時(shí)采用背側(cè)入路，同時(shí)近端進(jìn)釘可起到更好的加壓作用。（2）掌側(cè)入路對(duì)舟骨遠(yuǎn)端顯露相對(duì)清楚，更適合無(wú)需對(duì)骨折線(xiàn)作過(guò)分顯露的無(wú)移位骨折或移位較小可間接復(fù)位的骨折，同時(shí)對(duì)位于遠(yuǎn)端1/ 3的骨折能起到更好的加壓作用。當(dāng)然，若除舟骨骨折外還伴有舟月分離，需要修復(fù)舟月韌帶時(shí)，則須選擇背側(cè)入路?？傊捎谥酃枪钦鄞蠖鄶?shù)為中間腰部的骨折，故大多數(shù)患者可以通過(guò)掌側(cè)入路進(jìn)釘，僅少數(shù)患者需要背側(cè)入路和從近端向遠(yuǎn)端穿釘。

[1]李秀忠,鐘世鎮(zhèn).腕舟月骨分離[J].實(shí)用手外科雜志,2004,18(1):43-45.

[2]Krimmer H,Wiemer P,Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partialart hrodesis and total arthrodesis[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2000,32:369-374.

[3]曲巍,張衛(wèi)國(guó),湯欣,等.3.0mmAO空心松質(zhì)骨螺釘治療腕舟骨骨折[J].中華手外科雜志,2004,20(1):15-16.

[4] Herbert T J,Fisher W E.Management of the fractured scaphoid usinganewbonescrew[J].JBoneJointSurg(Br),1984,66:114-123.

[5]Slade J F,Gutow A P,Geissler W B.Percutaneous internal fixation of sea-phoid fractures via an arthroscopically assisted dorsal approaeh[J].J Bone Joint Surs(Am),2002,84(2):21-36.

2012-04-25）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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