李輝 孫福成 張慧平 趙迎 季福綏

經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）在冠心病治療中越來越廣泛，隨之各種并發(fā)癥也明顯增加。出血事件是PCI術后最常見的并發(fā)癥，其中腦出血事件病死率高預后差，PCI術后治療與腦出血的治療相互矛盾，冠脈內(nèi)支架需要繼續(xù)抗血小板治療以避免血栓形成，腦出血需要止血治療并停用加重出血風險的藥物，臨床抉擇很困難。本文結合相關文獻，對PCI后腦出血病例進行收集分析，探討其危險因素、治療及臨床轉歸。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 北京醫(yī)院心臟導管室隨訪系統(tǒng)中1990－05－2011－12及萬方數(shù)據(jù)庫和 Pubmed數(shù)據(jù)庫1995－2011文獻中報道的PCI術后近期發(fā)生腦出血的患者，臨床資料完備，并經(jīng)明確的影像學檢查證實為腦出血。

1.2 方法 檢索北京醫(yī)院心臟導管室隨訪系統(tǒng)登記的1990－05－2011－12期間PCI術后發(fā)生急性腦出血的病例。同時檢索1995－2011的萬方數(shù)據(jù)庫和Pubmed數(shù)據(jù)庫中的相應病例報道，檢索關鍵詞為“經(jīng)皮冠脈介入”、“腦出血”、“Intracranial Hem－orrhages”、“Cerebral Hemorrhage”、“Angioplasty”、“Transluminal”及“Percutaneous Coronary”。記錄患者的一般資料，基礎心臟病，術前抗血小板藥物種類和劑量、術中肝素用量，術后腦出血發(fā)病時間、首發(fā)癥狀、出血量、發(fā)生腦出血后是否行外科手術及臨床轉歸。

2 結果

1990－05－2011－12，北京醫(yī)院共行PCI手術5212例，其中發(fā)生術后腦出血3例，發(fā)生率為0.06%。1995－2011的萬方數(shù)據(jù)庫和Pubmed數(shù)據(jù)庫中共檢索到符合要求的中文文獻3篇，3例患者［1－3］，英 文 文 獻 3 篇，3 例 患 者［4－6］。 滿 足 條 件 的患者總計9例，男6例、女3例，年齡48～90歲，平均年齡（61.9±13.7）歲，其中合并高血壓病7例（78%），合并糖尿病1例，所有患者均無頭部外傷及既往腦出血病史。8例應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（其中1例在此基礎上聯(lián)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑治療），1例應用阿司匹林和抵克立得雙聯(lián)抗血小板治療。抵克立得劑量為500mg／d，阿司匹林劑量在75～300mg／d，氯吡格雷劑量在75～150mg／d，均在常規(guī)治療劑量范圍內(nèi)。PCI術中普通肝素用量為按體質量100U／kg。

腦出血事件發(fā)病時間在PCI術后1h～10d，起病癥狀為頭痛、嘔吐、偏癱、言語不清及視物不清，與腦出血部位明確相關。其中1例表現(xiàn)為間斷的言語不清，無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦出血部位分別為腦葉4例、基底節(jié)2例和小腦3例。7例出血量在10～80mL不等，有2例腦出血破入側腦室，難以準確估計出血量。接受神經(jīng)外科手術治療4例。急性期死亡3例，均為腦出血惡化或并發(fā)癥所致。1例長期昏迷，4年后因肺炎和呼吸衰竭死亡。3例基本痊愈，2例預后不詳。8例出現(xiàn)腦出血后立刻停用所有抗血小板藥物，另外1例保留氯吡格雷75mg／d治療，出血量沒有增加，1個月后血腫完全吸收。

3 討論

PCI術后出血事件是最常見的手術并發(fā)癥，可分為大出血事件和小出血事件，在不同的研究中發(fā)生率不一。其中腦出血是最嚴重的出血事件，總體發(fā)生率低，文獻中大多數(shù)為個案報道。在CURRENT／OASIS 7研究中，PCI術后腦出血發(fā)生率為0.04%（10／25086）［7］，作者醫(yī)院的隨訪系統(tǒng)資料結果也與之類似，發(fā)生率僅為0.06%。

既往文獻中高血壓病與自發(fā)性腦出血的關系討論很多，腦出血的發(fā)生機制與長期高血壓導致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁透明樣變性和纖維素蛋白樣壞死相關，血壓持續(xù)升高可引起微小動脈瘤、內(nèi)膜破裂或微夾層動脈瘤形成等。當血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤壁直接破裂，血液進入腦組織形成血腫［2］。當高血壓病史長、血壓控制情況差以及血壓波動大時，腦出血發(fā)生率明顯升高。Thomas等［8］的研究顯示，高血壓患者發(fā)生腦出血的風險是正常血壓的3.9倍。在PCI圍手術期，患者大多存在緊張、焦慮、失眠和體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，這也會增加血壓水平，同時加大血壓波動幅度，在長期高血壓的病理基礎上更易于發(fā)生腦出血。本研究的9例患者中7例（78%）合并有高血壓病。因此推測認為高血壓病是PCI術后發(fā)生腦出血的重要危險因素。

目前認為年齡也是各種原因腦出血的重要危險因素。隨著年齡的增加，腦內(nèi)深穿支動脈變得彎曲呈螺旋狀，由于動脈壁薄、中層肌細胞及外膜結締組織少、缺乏外彈力層等病理特點，使得深穿支動脈成為出血的主要部位［9］。Jared等［10］回顧性分析美國大約20000例社區(qū)人群的臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡每增加10歲，腦出血發(fā)生率增加1倍，75歲以上人群其發(fā)生率是45～54歲人群的6倍。同時在老年患者中高血壓病患病率高，PCI術后更易于發(fā)生腦出血并發(fā)癥，尤其是在高齡老年人。本研究的9例患者中60歲以上老年人5例，其中1例年齡高達90歲，與既往研究結果相符。

PCI術中應用普通肝素抗凝，術后長期應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，這是目前的常規(guī)治療方案。本研究的9例患者中，1例早期患者曾應用抵克立得治療。8例患者采用氯吡格雷治療方案，僅使用劑量有差別，其中1例采用氯吡格雷150mg／d的治療方案。CURRENT／OASIS 7研究對行PCI治療的急性冠脈綜合征患者中氯吡格雷高劑量（150mg）和低劑量（75mg）治療方案進行比較，發(fā)現(xiàn)各組間癥狀性腦出血發(fā)生率無明顯差別［7］。本研究9例患者中，1例急性冠脈綜合征患者聯(lián)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗治療后發(fā)生腦出血，但是Memon等［11］薈萃分析14項PCI試驗發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑并未明確增加腦出血風險，只是發(fā)生率有增高趨勢。目前新型強效抗血小板藥物如普拉格雷、替格瑞洛已應用于臨床，隨著藥物抗血小板活性的增加，嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率也可能隨之增加，這可能是臨床將面臨的挑戰(zhàn)之一。

目前對于PCI術后腦出血后的具體處理措施尚未達成共識，是否將所有的抗血小板和抗凝藥物都停用值得探討。在2004年美國心臟病學會／美國心臟協(xié)會（ACC／AHA）的急性ST段抬高心肌梗死指南中，建議溶栓治療后腦出血的患者停用所有抗血小板、抗凝和抗纖溶藥物，根據(jù)臨床狀況輸注新鮮冰凍血漿、魚精蛋白或血小板等治療［12］。但是PCI術后新置入金屬支架，完全停藥或應用止血藥物后支架內(nèi)急性血栓形成的風險極高，因此本文作者認為個體化治療非常關鍵。腦出血的預后取決于出血部位和出血量，如果出血量不大，出血部位對神經(jīng)功能影響小，臨床癥狀體征及影像學檢查支持出血已停止等，且支架所在血管一旦閉塞對心功能影響大時，應盡快恢復使用一種抗血小板藥物，以降低血栓形成的風險。本研究中9例患者8例完全停用所有抗血小板治療，另1例僅保留氯吡格雷單藥治療，病情穩(wěn)定，出血量并沒有進一步增加。

根據(jù)2010年美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會（AHA／ASA）自發(fā)性腦出血指南，對于大多數(shù)腦出血患者，外科手術的作用尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和／或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），腦葉出血超過30mL且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）［13］。本研究的9例患者中，4例行外科手術治療，但仍有2例在急性期死亡，1例患者術后長期昏迷。2例因出血量少行內(nèi)科保守治療，血腫吸收后沒有明顯的后遺癥。因此，PCI術后腦出血后是否行外科手術清除血腫，應依據(jù)患者的具體情況做出合理選擇。

PCI術后腦出血是手術相關的最嚴重的并發(fā)癥，急性期預后差。高血壓病和年齡是PCI術后腦出血的重要危險因素，發(fā)生后應給予個體化治療，根據(jù)指南建議決定是否行外科手術干預。目前，阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)治療是國內(nèi)PCI術后的常規(guī)抗血小板治療方案，患者病情允許時應盡早恢復抗血小板治療。

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