李建國

●指南解讀

解讀SSC膿毒癥和感染性休克處理指南

李建國

1 SSC指南編寫的沿革及背景

1.1 編寫背景 膿毒癥（Sepsis）是宿主針對感染的全身性不良反應(yīng)。若感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥，其中，患者若存在液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓，即診斷為感染性休克（septic shock）。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對全人類的健康構(gòu)成了重大威脅。

經(jīng)過各國學(xué)者多年來的艱苦探索，在該組綜合征的病理生理機制和診治方面，均取得了顯著進展。陸續(xù)發(fā)表的許多大型臨床試驗已經(jīng)證明，一些臨床干預(yù)措施能夠有效降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率。但是，這些成果并沒有得到廣泛推廣應(yīng)用，公眾和醫(yī)務(wù)人員對其知曉程度和了解情況普遍欠缺，其診斷和治療也極不規(guī)范和統(tǒng)一。

1.2 歷史沿革 在此背景下，2002年10月，在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會第15屆年會上，三個國際性學(xué)術(shù)團體——歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）、國際膿毒癥論壇（1SF）和美國重癥醫(yī)學(xué)會（ASCCM），共同發(fā)表了“巴塞羅那宣言”，倡導(dǎo)啟動一項全球性計劃，即SSC運動（surviving sepsis campaign），擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識，提高公眾對膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動，力爭達到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%的目標(biāo)。

制定循證醫(yī)學(xué)的膿毒癥和感染性休克處理指南是SSC的重要內(nèi)容之一。第一版《嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克處理指南》于2004年頒布，并于2008年進行了修訂和更新。通過對指南理念和內(nèi)容的推廣和貫徹，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)極大地改善了膿毒癥和感染性休克的臨床處理，并顯著降低了病死率。在近年來新出現(xiàn)的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，通過對前兩版指南成功經(jīng)驗的總結(jié)，于今年初又發(fā)表了指南的更新版（2012版），發(fā)表于《重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)》[Intensive Care Med,2013，39（2）：165]雜志。

SSC指南是國際性合作的結(jié)果，認(rèn)可和支持新版指南的國際學(xué)術(shù)團體又有所增加，目前已達到了27個。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會和中國病理生理學(xué)會危重病學(xué)委員會也成為簽名團體。

指南的更新嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則和方法，文獻檢索截止到2011年底發(fā)表的論文，采用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)評估和建議分級。證據(jù)質(zhì)量由高到低劃分為A、B、C、D四個等級。依據(jù)所獲得證據(jù)的質(zhì)量以及對某項干預(yù)益處-風(fēng)險-費用的權(quán)衡，將推薦意見分為強烈建議（1級）和微弱建議（2級）。部分推薦意見無法劃分等級，則注明為未分級（UG）。

新版指南基于迄今所能獲得的最新科學(xué)證據(jù)，提供了嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克臨床處理的最新理念和基本原則，為臨床醫(yī)生提供了重要的參考依據(jù)，必將為廣大患者帶來臨床獲益。

2 新版指南的主要內(nèi)容

新版指南的全部建議劃分為三部分：第一部分為直接針對嚴(yán)重膿毒癥的處理；第二部分為針對重癥患者的一般處理，并優(yōu)先考慮嚴(yán)重膿毒癥的處理；第三部分為兒科的考慮。現(xiàn)對前兩個部分的主要建議內(nèi)容進行介紹。

2.1 初始復(fù)蘇

2.1.1 推薦對膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進行程序化和量化的復(fù)蘇（組織低灌注定義為經(jīng)初始液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸≥4mmol/L），最初6h復(fù)蘇的目標(biāo)為：（1）中心靜脈壓8～12mmHg；（2）平均動脈壓≥65 mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%（1C）。

2.1.2 乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正常（2C）。

2.2 感染的診斷

2.2.1 若不顯著延遲（＞45min）抗菌藥物應(yīng)用的啟動，給藥前應(yīng)適當(dāng)留取培養(yǎng)標(biāo)本（1C）。

2.2.2 可采用1,3-β-D葡聚糖（G試驗）、半乳甘露聚糖（GM試驗）檢測和抗甘露聚糖抗體檢測，進行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷（2C）。

2.2.3 及時進行影像學(xué)檢查，以明確感染源（UG）。

2.3 抗菌藥物治療

2.3.1 對于識別為感染性休克（1B）和無休克的嚴(yán)重膿毒癥患者（1C），應(yīng)于識別后1h內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。

2.3.2 初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)包括1個或更多個對所有可能的病原體（包括細菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物（1B），并且每日評估抗菌藥物組合降階梯的可能（1B）。

2.3.3 對于初始似有感染而后續(xù)無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原（PCT）或類似生物標(biāo)志物水平的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗性應(yīng)用的抗菌藥物（2B）。

2.3.4 對于粒細胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多藥耐藥病原菌（例如，不動桿菌和銅綠假單胞菌）感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用聯(lián)合抗感染治療（2B）。經(jīng)驗性聯(lián)合治療不應(yīng)超過3～5d。一旦了解細菌對藥物的敏感性，應(yīng)該降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）。

2.3.5 抗菌藥物治療療程為7～10d。對于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細胞缺乏）的患者，采用更長的療程可能是恰當(dāng)?shù)模?C）。

2.4 感染源控制

2.4.1 應(yīng)在作出診斷后12h內(nèi)進行控制感染源的干預(yù)（1C）。

2.4.2 須在進行感染源控制時采用生理侵害最輕的有效干預(yù)手段（UG）。

2.4.3 在血管內(nèi)導(dǎo)管可能為感染原因時，應(yīng)去除導(dǎo)管（UG）。

2.5 感染的預(yù)防 建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（2B）。

2.6 液體治療

2.6.1 進行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時，應(yīng)初始選擇晶體液（1B）。

2.6.2 反對對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者.使用羥乙基淀粉進行液體復(fù)蘇（1B）。

2.6.3 當(dāng)需要很大量的晶體液時，可使用白蛋白對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進行液體復(fù)蘇（2C）。

2.7 縮血管藥治療

2.7.1 啟動縮血管治療，以達到平均動脈壓65mmHg的目標(biāo)（1C）。

2.7.2 推薦以去甲腎上腺素為首選縮血管治療藥物（1B）。

2.7.3 建議在需更多藥物才能維持足夠血壓時，加用腎上腺素或以其替代去甲腎上腺素（2B）。

2.7.4 可在應(yīng)用去甲腎上腺素時加用血管加壓素0.03U/ min，以升高平均動脈壓或減少去甲腎上腺素的用量（UG）。2.7.5 僅建議在高度選擇的病例中以多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）。不推薦將低劑量多巴胺用作腎功能保護目的（1A）。

2.8 正性肌力藥治療

2.8.1 推薦在以下情形時使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥物同時使用：①心臟充盈壓升高和心輸出量低下，或②盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在（1C）。

2.8.2 不推薦采用使心臟指數(shù)增加到超常水平的策略（1B）。

2.9 皮質(zhì)醇激素治療

2.9.1 若通過充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈應(yīng)用氫化可的松治療成人感染性休克。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨靜脈使用氫化可的松200mg/d（2C）。

2.9.2 應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間斷重復(fù)注射（2D）。

2.9.3 在不需要縮血管藥物時應(yīng)逐漸減少氫化可的松的劑量（2D）。

2.10 血液制品應(yīng)用 一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟?。┣闆r，推薦僅在血紅蛋白濃度＜70g/L時，才給于紅細胞輸注，目標(biāo)是使血紅蛋白濃度達到70～90g/L（1B）。

2.11 免疫球蛋白 對于成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（2B）。

2.12 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用

2.12.1 以特定滴定治療終點為目標(biāo)，盡可能減輕機械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平（1B）。

2.12.2 對于不存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C）。對ARDS早期且氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜150mmHg的患者，可短療程（＜48h）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑治療（2C）。

2.13 ARDS的機械通氣

2.13.1 成人膿毒癥患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性ARDS時，目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)期體重（1A）。

2.13.2 推薦對ARDS患者測量平臺壓，初始上限目標(biāo)為平臺壓≤30cmH2O（1B）。

2.13.3 推薦給予呼氣末正壓通氣（PEEP），以避免呼氣時發(fā)生肺泡塌陷（肺不張）（1B）。

2.13.4 對于中度或嚴(yán)重ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略（2C）。

2.13.5 建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時采用肺復(fù)張手法（2C）。

2.13.6 在具有俯臥位通氣經(jīng)驗時，對氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）≤100mmHg的ARDS患者采用俯臥位通氣（2B）。2.13.7 推薦機械通氣患者維持床頭抬高30°～45°以減少誤吸風(fēng)險和預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生（1B）。

2.13.8 建議對部分ARDS患者，仔細考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險時，采用無創(chuàng)性面罩機械通氣（2B）。

2.13.9 制定呼吸機撤機程序，對患者定期進行自主呼吸試驗以評估脫機可能性。對于滿足脫機標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管（1A）。

2.13.10 對可不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略（1C）。

2.14 碳酸氫鈉應(yīng)用 對于低灌注誘導(dǎo)的乳酸性酸中毒但pH≥7.15的患者，不建議為改善血流動力學(xué)或減少縮血管藥物用量而應(yīng)用碳酸氫鈉（2B）。

2.15 血糖控制

2.15.1 推薦進行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平＞10mmol/L時啟動胰島素治療，上限目標(biāo)為血糖≤10mmol/L而非≤6.11mmol/L（1A）。

2.15.2 每1～2h檢測1次血糖，直至血糖值和胰島素輸注速率保持穩(wěn)定，之后每4h檢測1次血糖（1C）。

2.16 腎臟替代治療

2.16.1 在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎功能衰竭患者中，應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療或間斷血液透析效果相當(dāng)（2B）。

2.16.2 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療容易進行液體平衡管理（2D）。

2.17 深靜脈血栓的預(yù)防

2.17.1 推薦對患者每日進行深靜脈血栓的藥物預(yù)防（每日皮下應(yīng)用低分子量肝素）（1B）。

2.17.2 只要可能，應(yīng)聯(lián)合采用藥物治療和使用間斷充氣設(shè)備（2C）。

2.17.3 對于有肝素使用禁忌患者（例如，血小板減少癥、嚴(yán)重凝血性疾病、活動性出血、新近顱內(nèi)出血等），不進行藥物治療（1B），而進行機械性預(yù)防治療，例如，使用梯度加壓襪或間斷加壓裝置（2C），除非有使用禁忌。在風(fēng)險減輕時應(yīng)改用藥物預(yù)防（2C）。

2.18 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

2.18.1 對于具有出血危險因素的患者，應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑進行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（1B）。2.18.2 在進行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防時，與使用H2受體拮抗劑相比，更建議使用質(zhì)子泵抑制劑（2C）。

2.18.3 無出血危險因素的患者無須進行預(yù)防（2B）。

2.19 營養(yǎng)

2.19.1 在診斷嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克48h內(nèi)，對能耐受的患者在必要時進行經(jīng)口或腸內(nèi)喂飼，而非完全禁食，或僅靜脈輸注葡萄糖（2C）。

2.19.2 最初1周內(nèi)避免強制性完全熱卡喂飼，而采用小劑量喂飼（即最大供熱達到每天500卡），在可耐受時逐漸增加（2B）。

2.19.3 在診斷嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克的最初7天內(nèi)，應(yīng)采取靜脈輸注葡萄糖加腸內(nèi)營養(yǎng)而非全腸外營養(yǎng)，或采用腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)喂飼輔助的方法（2B）。

2.19.4 對于嚴(yán)重膿毒癥患者使用無特定免疫調(diào)理添加物的營養(yǎng)劑，而不是提供某特定免疫調(diào)理添加物的營養(yǎng)劑（2C）。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2013年3月28日第39卷12期總第1347期）

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