劉水英 徐文仙 陳云仙

●護(hù)理園地

上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理

劉水英 徐文仙 陳云仙

尿路感染在臨床上較常見，當(dāng)上尿路梗阻并發(fā)感染往往比較嚴(yán)重，可形成腎盂積膿，持續(xù)時(shí)間久后會破壞腎組織，致使腎功能受損，嚴(yán)重時(shí)腎實(shí)質(zhì)破壞，患腎功能喪失，需行膿腎切除[1]。同時(shí)由于腎盂內(nèi)壓力增高，常引起細(xì)菌反流入血，導(dǎo)致膿毒血癥而危及生命。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，血白細(xì)胞升高或降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥[2]。上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥一旦確診，在有效抗感染的基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)去除梗阻原因，引流腎積膿。2008-01—2012-04我科收治了186例上尿路梗阻繼發(fā)尿路感染患者，其中36例出現(xiàn)尿膿毒血癥，采取微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行早期外科干預(yù)，取得較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男16例，女20例，年齡22～79歲，平均42歲。雙側(cè)上尿路梗阻1例，其余均為單側(cè)梗阻并發(fā)上尿路感染。彩色超聲檢查提示：輕度腎積水4例，中度腎積水19例，重度腎積水7例，6例直接報(bào)告腎積膿。泌尿系CT檢查提示：5例患者僅有不同程度腎盂擴(kuò)張積液、腎周模糊，31例可見腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石或輸尿管結(jié)石。有高血壓病史5例，糖尿病史5例?；紓?cè)腰痛或腹痛24例，伴畏寒、發(fā)熱，體溫38.5～41.0℃，

11例患者有明顯尿頻、尿急、尿痛。3例患者入院時(shí)已出現(xiàn)感染性休克癥狀。所有患側(cè)腎叩痛明顯，肌緊張。1例尿常規(guī)正常，35例尿常規(guī)鏡下白細(xì)胞+～++++。

1.2 治療方法 膀胱鏡下逆行置輸尿管支架管12例，輸尿管鏡碎石成功并留置輸尿管支架管4例，輸尿管鏡下鈥激光將結(jié)石部分擊碎后留置輸尿管支架管3例，經(jīng)皮腎穿刺成功16例，經(jīng)皮腎穿刺造瘺未成功改腹腔鏡下輸尿管上段切開取石1例。

1.3 結(jié)果 本組無患者死亡。梗阻解除后，未出現(xiàn)畏寒、寒顫情況，體溫逐漸正常，全身情況好轉(zhuǎn)后，行體外碎石2例，Ⅱ期鈥激光碎石7例，3例腎盂輸尿管交界處狹窄合并腎重度積水造瘺后因引流尿液＜100ml/d行腹腔鏡下腎切除。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石16例。3例行腹腔鏡腎盂切開取石加腎盂成形術(shù)。術(shù)前腎功能異常，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，腎功能均恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 早期液體復(fù)蘇及護(hù)理 優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合規(guī)范化的早期體液復(fù)蘇治療、液體復(fù)蘇藥物的應(yīng)用及臨床護(hù)理監(jiān)測，可以提高危重膿毒血癥患者的生存率[3]。臨床一旦診斷灌注不足，護(hù)士快速有效地建立2條以上靜脈通路，必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行深靜脈穿刺，保證液體輸入通道的暢通，合理補(bǔ)液。補(bǔ)液的種類一般包括晶體液及膠體液，晶、膠體液比為2∶1，補(bǔ)液同時(shí)注意觀察患者精神狀態(tài)，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、皮膚溫度及色澤，觀察記錄每小時(shí)尿量。根據(jù)以上指標(biāo)，調(diào)整輸液速度、量、輸液種類。若積極地液體復(fù)蘇治療仍不能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物提升血壓，維持有效的組織灌注量，常用的是多巴胺。在最初的6h內(nèi)液體復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo):（1）中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%[4]?？咕幬锸侵委焽?yán)重尿路感染患者最重要的藥物，早期合理使用抗菌藥物，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出來前，抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。注意觀察有無菌群失調(diào)。做好口腔護(hù)理。

2.2 心理護(hù)理 上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥患者起病急，病情重，反復(fù)畏寒、寒顫，發(fā)熱，腰部疼痛不適，患者易出現(xiàn)痛苦、煩躁、焦慮不安或精神萎靡，家屬驚慌失措又加重患者緊張恐懼心理，護(hù)士應(yīng)用誠懇的態(tài)度，親切的語言及嫻熟的技術(shù)，取得患者信任，使其有一種安全感，同時(shí)做好家屬的思想工作，鼓勵家屬陪伴，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 畏寒、寒顫的觀察及護(hù)理 患者主訴畏寒，出現(xiàn)發(fā)冷、四肢輕微顫動等寒顫早期征兆，及時(shí)處理，避免加重寒顫對機(jī)體的危害[5]。寒顫時(shí)及時(shí)增加蓋被，調(diào)節(jié)室溫，允許家屬在旁陪護(hù)，增加安全感。使用床欄防止墜床，及時(shí)抽取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。發(fā)熱時(shí)，減少蓋被，保持病房通風(fēng)，避免對流風(fēng)，每2h測體溫1次，并記錄。高熱時(shí)用30%乙醇擦拭大動脈及四肢或溫水擦浴，按醫(yī)囑用藥物退熱，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣褲及床單，注意脈搏、肢端循環(huán)變化，防止虛脫，并短期內(nèi)（1～2 d）按醫(yī)囑使用地塞米松5～10 mg靜脈注射1次/d，對退熱及控制休克有積極作用。

2.4 患側(cè)腰部疼痛的觀察及護(hù)理 腎絞痛常并發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、排尿不適等多種癥狀，或因多次疼痛導(dǎo)致患者身體虛弱、神情淡漠等，應(yīng)及時(shí)給予處置。采取舒適臥位，腎絞痛發(fā)作時(shí)一般需給予解痙止痛藥物，如杜冷丁、嗎啡、苯巴比妥、阿托品、山莨菪堿、黃體酮、萘哌地爾等，護(hù)理上應(yīng)注意給藥后機(jī)體反應(yīng)，觀察癥狀是否緩解。嚴(yán)密觀察有無麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛及莫菲氏征的表現(xiàn)，以此與急性闌尾炎、膽絞痛及其他急腹癥相鑒別。本組有腰部脹痛24例，其中3例有腎絞痛癥狀。36例患者均有患側(cè)腎區(qū)叩痛。

2.5 感染性休克的預(yù)防及護(hù)理 急性上尿路梗阻并發(fā)感染性休克的病理機(jī)制是在感染的基礎(chǔ)上，由于急性梗阻使腎盂內(nèi)壓力增高，通過各種回流途徑使毒素或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀或休克，同時(shí)形成膿性腎炎破壞腎功能[6]。膿尿發(fā)生率高于血尿，一般認(rèn)為患側(cè)上尿路不完全梗阻時(shí)尿常規(guī)檢查可見較多白細(xì)胞或膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性，但完全梗阻時(shí)尿常規(guī)可正常，因此，尿中無膿細(xì)胞多表示患腎功能差或完全梗阻。本組患者均在梗阻解除前留取尿培養(yǎng)，陽性5例，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)留取尿培養(yǎng)，陽性20例。全面細(xì)致的觀察并分析有助于早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防休克。發(fā)熱、腰痛、低血壓及尿路刺激癥狀均較常見，護(hù)理中應(yīng)注意觀察，患者如出現(xiàn)下列癥狀，要警惕感染性休克的發(fā)生:（1）體溫驟升或驟降：突然出現(xiàn)高熱、寒顫或體溫達(dá)38.5～40℃，唇、指發(fā)紺者。（2）神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等。（3）皮膚的改變：濕冷、發(fā)紺和皮膚出現(xiàn)花斑。（4）血壓＜80/50mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20mmHg，脈壓＜30mmHg，心率快，心律紊亂。（5）少尿：每小時(shí)尿量＜30ml。（6）血乳酸升高：本組3例患者入院時(shí)表現(xiàn)為神志淡漠，血壓70～85/40～50mmhg，心率100～126次/min，少尿，四肢濕冷，呼吸促24～36次/min，立即給予休克臥位，建立兩條靜脈通路輸液，使用抗生素，留取血尿標(biāo)本，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等，使用0.9%氯化鈉溶液50ml加多巴胺160mg，微泵10ml/h靜脈推注，根據(jù)血壓調(diào)整速度，經(jīng)過2～6h搶救，上述癥狀無明顯改善。做好急診術(shù)前準(zhǔn)備，膀胱鏡下逆行置輸尿管支架管成功，1例患者術(shù)中發(fā)生心力衰竭，2例患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，轉(zhuǎn)ICU治療3～7d后轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)治療，康復(fù)出院。

2.6 留置輸尿管支架管的護(hù)理 首先向患者及家屬說明放置輸尿管支架管目的及意義，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。置管期間應(yīng)觀察有無膀胱刺激癥狀、血尿、尿液反流、輸尿管支架管移位等情況。注意休息，避免增加腹壓的一切誘因，如劇烈運(yùn)動、咳嗽、用力排便等，不做四肢同時(shí)伸展、扭腰、突然下蹲等動作，防止輸尿管支架管脫落或移位。鼓勵患者多飲水，及時(shí)排尿。睡眠時(shí)保持頭高腳低位防止尿液反流。

2.7 腎造瘺管的護(hù)理 本組16例患者在B超定位下，經(jīng)皮腎穿刺造瘺，選用F7雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為引流導(dǎo)管。注意觀察有無穿刺后并發(fā)癥：出血、感染加重、血管損傷、腹膜及胸膜損傷等。妥善固定，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、牽拉，定時(shí)擠壓，記錄引流液的量、色、性狀變化。注意觀察腰部有無腫脹、疼痛。因膿液較黏稠，易發(fā)生堵管。若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，患者腰部脹痛明顯，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。有堵管者，應(yīng)予低壓手工沖洗。本組有3例患者反復(fù)發(fā)生引流不暢，均予手工沖洗后通暢。定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。下地活動時(shí)避免引流袋高于腎造瘺口，防止發(fā)生逆行感染。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻合并感染在解除結(jié)石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴(yán)重者甚至可并發(fā)菌血癥或尿膿毒血癥，病情危急且一般情況較差，不宜采用侵襲性較大的開放手術(shù)進(jìn)行治療，碎石治療易使炎癥擴(kuò)散而加重病情[7]。尿膿毒血癥進(jìn)展迅速，因微生態(tài)失衡，菌群紊亂，可出現(xiàn)多種細(xì)菌感染，若不及時(shí)救治，甚至可出現(xiàn)二重感染，病死率極高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。早期診斷、快速治療、控制感染及適當(dāng)?shù)耐饪品椒ń獬Ｗ枋侵委煹年P(guān)鍵因素。在護(hù)理中，我們應(yīng)做好早期液體復(fù)蘇，合理正確使用抗菌藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理感染性休克，同時(shí)做好心理護(hù)理，消除患者緊張、恐懼心理。發(fā)熱期，注意觀察畏寒、寒顫情況，做好高熱的護(hù)理，防止虛脫的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)病情觀察。根據(jù)微創(chuàng)處理的方法，做好相應(yīng)的護(hù)理，如留置輸尿管支架管、腎造瘺管的護(hù)理。控制感染，搶救生命，為進(jìn)一步處理做好準(zhǔn)備。

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2013-05-21）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

324000 衢州市人民醫(yī)院泌尿外科

劉水英，E-mail:qzzjdgs@163.com