酈巧蓮 祝新民 陳培鋒

●檢測(cè)診斷

血D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白水平及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的臨床價(jià)值比較

酈巧蓮 祝新民 陳培鋒

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征、呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭甚至死亡[1]。D-二聚體（DD）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）是臨床上常用的檢測(cè)指標(biāo)，均參與CAP的病理生理過程[2-4]。CAP患者外周血中DD、CRP和WBC水平均有不同程度的升高，且其升高的程度與CAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)[2-4]。目前，少有研究比較外周血中DD、CRP和WBC水平對(duì)CAP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究對(duì)CAP患者血DD和CRP水平進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)外周血WBC進(jìn)行計(jì)數(shù)，旨在分析和比較它們對(duì)CAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-01—2013-01本院收治痰培養(yǎng)為細(xì)菌性感染的CAP患者118例，其中男68例，女50例；年齡24～81歲，平均（49.9±14.1）歲；肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分76～135分，平均（98.5±13.5）分；急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）10～30分，平均（16.3±4.2）分。另擇同期健康體檢者118例作為對(duì)照組，其中男64例，女54例；年齡28～76歲，平均（48.9±10.7）歲。兩組年齡和性別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。CAP診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。所有CAP患者已排除既往心、肝、腦、腎等重要器官重大疾病、自身免疫性疾病、合并其他部位嚴(yán)重感染、近1個(gè)月內(nèi)放化療、使用免疫抑制劑等。

1.2 測(cè)定方法 健康體檢者體檢時(shí)、CAP患者入院時(shí)經(jīng)肘靜脈采集靜脈血3ml，采用免疫比濁法測(cè)定血漿DD水平，試劑購(gòu)自德國(guó)Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH公司；使用Sysmex XE-2100五分類血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)分析，對(duì)外周血WBC進(jìn)行計(jì)數(shù)；采用免疫比濁法測(cè)定血漿CRP水平，試劑盒購(gòu)于北京利德曼公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0及MedCalc 9.6.4.0.統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙變量相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)。利用ROC曲線評(píng)價(jià)和比較血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)對(duì)CAP患者住院28d內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，組間比較采用Z檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CAP患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)的變化 見表1。

表1 CAP患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)的變化

由表1可見，CAP患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)均較對(duì)照組顯著增高（P＜0.01）。

2.2 CAP患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)的關(guān)系 經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，PSI評(píng)分與血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)均呈顯著正相關(guān)（r=0.317、0.384、0.304，均P＜0.01），APACHEⅡ評(píng)分與血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)均呈顯著正相關(guān)（r=0.424、0.409、0.371，均P＜0.01）。

2.3 CAP住院28 d存活與死亡患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)的變化 CAP患者住院28 d死亡22例（18.6%），存活96例（81.4%），兩組血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)變化的比較見表2。

表2 CAP住院28 d存活與死亡患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)的變化

由表2可見，CAP死亡患者PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)均較生存患者明顯增高（均P＜0.01）。

2.4 血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)對(duì)CAP患者住院28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 見表3。

表3 ROC曲線評(píng)價(jià)血DD和CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)對(duì)CAP患者住院28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

由表3可見，ROC曲線分析顯示，血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)對(duì)CAP患者住院28 d死亡均有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值，血DD水平的曲線下面積與PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.238、1.162，P= 0.216、0.245），血CRP水平的曲線下面積與PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.447、0.294，P=0.655、0.769）；血WBC計(jì)數(shù)的曲線下面積較PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的曲線下面積顯著減少（Z= 2.244、2.184，P=0.025、0.029）。

3 討論

CAP不僅表現(xiàn)為肺部炎癥性反應(yīng)，而且由于感染常波及全身多個(gè)系統(tǒng)而并發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征。PSI評(píng)分是目前反映肺炎嚴(yán)重程度較好的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)CAP患者死亡的靈敏度及特異度均高于CURB-65評(píng)分系統(tǒng)，APACHEⅡ評(píng)分可較準(zhǔn)確反映機(jī)體全身系統(tǒng)的功能狀況，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CAP患者的預(yù)后[5-6]。

肺炎患者往往伴有機(jī)體嚴(yán)重感染和缺氧，這些因素可激活肺泡巨噬細(xì)胞、外周巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)，形成全身性炎癥反應(yīng)綜合征，甚至誘發(fā)多器官功能不全綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[7]。研究證實(shí)，肺炎導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)釋放增多及細(xì)菌毒素的釋放也激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)血栓，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血[8]。WBC是一類具有吞噬功能的細(xì)胞，可以看作是人體防御系統(tǒng)的重要防線，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，WBC中數(shù)量最多的嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞會(huì)迅速出現(xiàn)，吞噬入侵人體的細(xì)菌、寄生蟲等病原體。而且這種細(xì)菌性感染程度往往與WBC數(shù)量升高成正比[9]。DD是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[10]。CRP是在白介素-6的調(diào)節(jié)下由肝臟和上皮細(xì)胞合成的急性炎性反應(yīng)時(shí)相反應(yīng)蛋白，是機(jī)體非特異性炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，可以刺激單核細(xì)胞活化和促使白細(xì)胞滲出[11]。已有研究證實(shí)，CAP患者血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)均會(huì)明顯升高[2-4]，本研究結(jié)果與之符合。本研究也發(fā)現(xiàn)血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)與PSI評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)。因此，DD、CRP和WBC確實(shí)參與了CAP的病理生理過程，同時(shí)血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)可反映CAP的嚴(yán)重程度。

目前，臨床上一般采用PSI及APACHEⅡ評(píng)分來預(yù)測(cè)CAP的預(yù)后，尚缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來協(xié)助臨床指導(dǎo)CAP預(yù)后預(yù)測(cè)。已有研究報(bào)道，血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)可顯著預(yù)測(cè)CAP住院28d死亡[2-4]，本研究的發(fā)現(xiàn)與之相符合。到目前為止，少有文獻(xiàn)比較血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)對(duì)CAP患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究通過ROC曲線分析，與PSI和APACHEⅡ評(píng)分的曲線下面積進(jìn)行比較，顯示血DD和CRP水平對(duì)CAP死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，而血WBC計(jì)數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。

綜上所述，血DD、CRP水平及血WBC計(jì)數(shù)與CAP嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，均可早期預(yù)測(cè)CAP患者的預(yù)后，但相比而言，血DD和CRP水平的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，建議可將DD和CRP作為CAP預(yù)后預(yù)測(cè)的重要生物標(biāo)記物。

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2013-07-18）

（本文編輯：沈叔洪）

311800 諸暨市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科