葉貞 邊平達 潘宏華 應奇峰

●調(diào)查研究

高齡骨質(zhì)疏松患者服用抗骨質(zhì)疏松藥物的調(diào)查研究

葉貞 邊平達 潘宏華 應奇峰

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。該病可發(fā)生于不同性別和年齡的人群，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性，是一種嚴重影響老年人健康和生活質(zhì)量的常見疾病[1-2]。隨著我國老齡化社會的到來，高齡（≥80歲）老人也越來越多，那么在高齡OP患者中，抗OP藥物的使用情況如何，患者在使用抗OP藥物上有哪些誤區(qū)呢？目前還缺少這方面的調(diào)查研究。為此，我們對近期入院的經(jīng)雙能X線吸收測定法診斷為OP的高齡老人的服藥情況進行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-01—03在浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)體檢、經(jīng)雙能X線吸收測定法診斷為OP的高齡老人50例，其中男21例，女29例，年齡80～93（84.35±3.15）歲；患有高血壓21例，冠心病7例，2型糖尿病11例，慢性支氣管炎17例，慢性胃炎10例。OP的診斷按照我國2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》要求：以L1～4、股骨頸和總髖部最低的骨密度（T值）來診斷，Ward三角區(qū)不作為診斷部位，T值降低程度等于和大于同性別健康成人骨峰值2.5個標準差，即T值≤-2.5為OP[1]。

1.2 研究方法 針對高齡老人特點，自行設計調(diào)查問卷表。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況（如性別、年齡、伴隨疾?。?、抗OP藥物（包括鈣劑、活性維生素D及其類似物、雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類、鍶鹽、維生素K2等）使用情況，并對患者不使用上述藥物的原因進行調(diào)查，最后進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以表達，并對相關(guān)資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 高齡OP患者的服藥情況 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡OP患者抗OP治療率很低。在50例高齡OP患者中，正在服用鈣劑（包括鈣爾奇D、維D鈣咀嚼片）的僅13例（26.00%），服用活性維生素D及其類似物 [包括1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1a羥基維生素D3（a-骨化醇）]14例（28.00%），使用雙膦酸鹽類藥物7例（14.00%，其中口服阿侖膦酸鈉片4例、靜脈滴注依班膦酸鈉針2例、唑來膦酸鈉針1例），使用鮭魚降鈣素噴霧劑1例，未見有患者使用雌激素類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、鍶鹽和維生素K2等藥物。

2.2 不服用鈣劑的原因 在50例高齡OP患者中，有37例（74.00%）未服用鈣劑，其原因包括認為補鈣沒有用甚至有害15例（40.54%），無人對我說要吃鈣片或醫(yī)師沒有開藥8例（21.62%），吃鈣片后胃部不適或鈣片太大難以下咽6例（16.22%），曾經(jīng)服用過但服完后就未再去配3例（8.11%），其他原因5例（13.51%）。

2.3 不服用活性維生素D的原因 在50例高齡OP患者中，有36例（72.00%）未服用活性維生素D及其類似物，其原因包括未聽說過、也不知道要服用這類藥17例（47.22%），曾經(jīng)服用過但服完后未再去配6例（16.67%），認為服這類藥沒用甚至有害5例（13.89%），未服鈣片因而也不需要服這類藥3例（8.33%），其他原因6例（16.67%）。

2.4 未使用雙膦酸鹽類等抗OP藥物的原因 在50例高齡OP患者中，使用雙膦酸鹽類藥物7例，鮭魚降鈣素類1例，其余42例（84.00%）未使用雙膦酸鹽類等藥物，其原因包括醫(yī)師未說要用16例（38.10%），曾用過雙膦酸鹽類藥物但未堅持使用13例（30.95%），用過雙膦酸鹽類藥物但不良反應太大而停用5例（11.91%），醫(yī)師說沒有合適的藥物4例（9.52%），其他（藥價太高、當?shù)蒯t(yī)院無類似藥物等）4例（9.52%）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在高齡OP患者中，抗OP的治療率很低，而且患者對疾病的認識存在著許多誤區(qū)。目前，盡管一些綜合性大型醫(yī)院成立了OP專科，但是OP患者并非都到OP專科就診，而常在老年科、疼痛?？啤?nèi)分泌科、風濕免疫科、骨科等科室就診[3]，而這些專科醫(yī)師在抗OP方面的知識良莠不齊，從而導致臨床上抗OP治療極不規(guī)范。這就要求當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生行政部門，聯(lián)合各級醫(yī)療機構(gòu)，采用多種形式，如宣傳欄、黑板報、義診、專題講座、學術(shù)會議等，積極開展針對高齡OP患者和臨床醫(yī)師的抗OP治療知識的宣傳教育。

鈣劑、活性維生素D及其類似物是目前臨床上常用的兩種抗OP藥物。許多隨機臨床試驗和觀察性研究表明，在人群中補充鈣劑和維生素D可以提高骨礦含量，顯著降低OP相關(guān)骨折的發(fā)生率[4]。但這一有效且經(jīng)濟的干預措施并未引起患者和醫(yī)務人員的重視，國內(nèi)這兩種藥物的臨床應用情況也明顯差于西方發(fā)達國家。美國紐約一所大型公立教學醫(yī)院的一項調(diào)查顯示，在已診斷OP的患者中，給予鈣劑和維生素D的比例分別為66%和58%[5]。

鈣是骨骼的基本原料，充足的鈣攝入可延緩骨的丟失，改善骨礦化[1]。我國營養(yǎng)學會推薦老年人每日鈣的攝入量為1 000mg，但我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣僅400mg，即使每天喝200ml的牛奶（可補充約240mg的鈣），還缺360mg鈣，需要通過服用鈣片來補充。本研究結(jié)果顯示，在50例高齡OP患者中，有37例（74.00%）未服用鈣劑，其中有15例（40.54%）患者認為補鈣沒有用，甚至可能有害，有8例（21.62%）患者不知道要服用鈣劑。因此，醫(yī)務人員要及時向患者宣傳適當補鈣的重要性，并及時糾正患者在補鈣上的困惑，如對飲用牛奶后有反酸和腹瀉的OP患者，可建議其改喝酸奶，如患者覺鈣爾奇D片太大難以下咽，就可改用維D鈣咀嚼片嚼服[6]。

活性維生素D及其類似物（包括骨化三醇和a-骨化醇），前者不需要經(jīng)過肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應，后者則需要經(jīng)過肝臟羥化酶羥化才具活性效應。兩者均能促進骨形成和礦化，有助于增加骨密度[7-8]。但本研究結(jié)果顯示，在50例高齡OP患者中，有36例（72.00%）未服用骨化三醇或a-骨化醇，其中有17例（47.22%）沒聽說過、也不知道要服用這種藥，這說明醫(yī)師沒有很好地向患者說明維生素D的重要性。當然，對患者來說，除了平時要堅持曬太陽外，還應聽取醫(yī)師的建議，堅持服用骨化三醇或a-骨化醇[6]。

雙膦酸鹽類也是臨床上常用的抗OP藥物，它以抑制骨吸收為主，尤其適用于高轉(zhuǎn)換型OP患者，而對于低轉(zhuǎn)換型OP患者則應選擇甲狀旁腺激素等促進骨形成的藥物[9]。目前國內(nèi)常用的雙膦酸鹽類藥物主要有3種，阿侖膦酸鈉片（70mg，每周1次）、依班膦酸鈉針（2mg，每3個月靜脈滴注1次）和唑來膦酸鈉針（5mg，每年靜脈滴注1次），這3種藥物各有優(yōu)缺點，應根據(jù)患者的具體情況加以選擇。目前臨床上在應用雙膦酸鹽類藥物時，存在以下3個問題：（1）盲目應用，認為所有OP患者都可使用此類藥物；（2）不堅持使用，常常用了幾次阿侖膦酸鈉片或1次依班膦酸鈉針后就不再使用；（3）盲目長期應用，而不是根據(jù)患者骨密度和骨轉(zhuǎn)換生化標志物的變化及時調(diào)整治療方案，其嚴重后果是出現(xiàn)不典型骨折、下頜骨壞死等并發(fā)癥[10]。因此，大力提高臨床醫(yī)師的抗OP治療水平，是提高高齡老人OP治療率的關(guān)鍵。

除了鈣劑、活性維生素D及其類似物、雙膦酸鹽類和降鈣素類藥物之外，國內(nèi)真正在臨床上廣泛應用的抗OP藥物極為有限[11]。比如甲狀旁腺激素是當前促進骨形成的代表性藥物。臨床研究表明，甲狀旁腺激素能有效治療絕經(jīng)后OP，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的風險[12]。但是這種藥物價格昂貴，且在多數(shù)省市都未被列入醫(yī)保目錄，從而大大限制了其在臨床上的應用。另外，除了鈣劑、活性維生素D及其類似物、雙膦酸鹽類中的阿侖膦酸鈉片外，中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準其他抗OP藥物的適應證多是絕經(jīng)后OP，從而使高齡男性OP患者的臨床用藥捉襟見肘。因此，積極開展抗OP藥物的臨床試驗，不斷豐富抗OP的臨床用藥種類，是提高高齡OP患者治療率的有效保障。

綜上所述，在高齡OP患者中，抗OP治療率很低。而加強抗OP知識的宣傳和普及，提高臨床醫(yī)師抗OP治療水平，豐富抗OP藥物的種類，是目前提高高齡OP患者抗OP治療率的主要手段。

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2013-04-07）

（本文編輯：沈叔洪）

310012 杭州，浙江工商大學校醫(yī)院藥房（葉貞）；浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)骨質(zhì)疏松防治中心（邊平達、應奇峰）；浙江省立同德醫(yī)院第二門診部西藥房（潘巖華）