趙志玲，郝燕燕

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種進(jìn)行性視功能損害、破壞性強(qiáng)、致盲率極高的眼病，屬于一種難治性青光眼。纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞、房水流出受阻、周邊虹膜前粘連及進(jìn)行性房角關(guān)閉，進(jìn)而引起眼壓升高，應(yīng)用一般抗青光眼藥物及濾過手術(shù)難控制[1]。長期高眼壓會(huì)引起不可逆的視功能喪失，并且在治療中由于新生血管的存在，單純手術(shù)易引起眼內(nèi)出血以致手術(shù)失敗。作者采用玻璃體腔內(nèi)注射Bevacizumab聯(lián)合手術(shù)治療NVG，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2011年6月至2012年6月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科的NVG患者25例(25眼)，其中男12例(12眼)，女13例(13眼)，年齡21～82(60.8±15.9)歲。就診時(shí)視力光感～0.2，眼壓29～66(42.9±9.9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)病原因：糖尿病性視網(wǎng)膜病變14例(14眼)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞8例(8眼)，眼缺血綜合征3例(3眼)。所有患者裂隙燈及前房角鏡檢查見虹膜表面及房角均有細(xì)小或粗大程度不等的新生血管，前房淺，部分房角關(guān)閉。

1.2治療方法所有患者首先給予降眼壓治療，局部或全身應(yīng)用降眼壓藥物，待最大限度降低眼壓后行玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)?；颊咴谥椴⑼獾那闆r下，由同一術(shù)者按常規(guī)眼科手術(shù)要求于顳上角膜緣后3.5 mm用1 mL注射器穿刺入玻璃體腔，確認(rèn)針頭在玻璃體腔中央后注入0.05 mL Bevacizumab(由羅氏公司和基因科技公司聯(lián)合生產(chǎn))。待虹膜及房角新生血管萎縮或消退、眼壓穩(wěn)定后，根據(jù)眼前段及眼底情況行不同方式治療：其中5例(5眼)行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；13例(13眼)行小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)(切除約1 mm×3 mm小梁組織，取略大于鞏膜瓣的生物羊膜置于鞏膜瓣下)和全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；4例(4眼)行睫狀體光凝術(shù)和全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；2例(2眼)行玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；1例(1眼)行白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染、止血等治療。術(shù)后1、3、6、10和12個(gè)月復(fù)查，如有虹膜新生血管，可再次行玻璃體腔內(nèi)注射Bevacizumab。

1.3觀察項(xiàng)目及療效評價(jià)①術(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢查裸眼視力。②裂隙燈顯微鏡及前房角鏡檢查虹膜及房角新生血管情況。③眼壓測量時(shí)均在同一時(shí)間、同一臺機(jī)器進(jìn)行。④術(shù)后觀察有無角膜上皮缺損、前房出血、結(jié)膜炎癥、濾過泡瘺、低眼壓等并發(fā)癥表現(xiàn)[2]。

成功率以眼壓來評估[3]。控制成功：眼壓6～21 mmHg且至少比平均基線降低20%(使用或不使用降眼壓藥物均可)；控制失?。貉蹓?21 mmHg或<5 mmHg，需再次行抗青光眼手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。應(yīng)用配對t檢驗(yàn)比較注射Bevacizumab前、后及手術(shù)前、后眼壓的變化，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果

1.5.1 視力 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，19眼視力保持穩(wěn)定，6眼視力不同程度提高。其中1眼術(shù)前最好視力0.2，術(shù)后提高到0.4。

1.5.2 眼壓 Bevacizumab注射前、后及治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月眼壓分別為(42.92±9.87)、(31.04±8.01)、(14.97±2.73)、(15.42±2.60)、(16.94±3.83)、(19.17±5.03) mmHg，與注射前比較，其他時(shí)間點(diǎn)眼壓均降低(P均<0.001)。眼壓控制成功22眼(88%)，控制失敗3眼(12%)。

1.5.3 虹膜及房角血管新生情況 18眼玻璃體腔內(nèi)注射后3 d虹膜及房角新生血管完全消退，5眼4～7 d虹膜及房角新生血管完全消退，2眼7 d后虹膜及房角新生血管明顯萎縮、部分消退。術(shù)后復(fù)查時(shí)，共有6例虹膜新生血管復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為6～10個(gè)月，再次行玻璃體腔內(nèi)注射Bevacizumab。

1.5.4 并發(fā)癥 術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。4例(4眼)術(shù)后前房少量滲血，5～7 d后完全吸收；復(fù)合式小梁切除術(shù)1例(1眼)術(shù)后前房淺，給予擴(kuò)瞳、糖皮質(zhì)激素、加壓包扎，5 d后前房恢復(fù)。

2 討論

NVG是一種繼發(fā)于廣泛視網(wǎng)膜缺血(如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等)的難治性青光眼[4]。目前認(rèn)為，缺血因素刺激產(chǎn)生的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種重要的血管形成促進(jìn)因子。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，房水中的VEGF水平與眼壓高低有關(guān)，即降低房水中VEGF水平，眼壓也可降低。抗VEGF治療已在動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)中證實(shí)可以有效減少房角虹膜新生血管形成[6]。同時(shí)，該治療對其他眼內(nèi)疾病也顯示出有效性，如新生血管年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和新生血管性青光眼等[7]。因此抗VEGF逐漸成為NVG治療的重點(diǎn)。

Bevacizumab生物制劑是一種人源化單克隆全長VEGF抗體，它可以和VEGF-A所有的亞型結(jié)合[8]。通過體內(nèi)、體外檢測系統(tǒng)證明IgG1抗體能與人VEGF結(jié)合并阻斷其生物活性，抑制新生血管形成和滲出等一系列病理反應(yīng)。作者對25例(25眼)尚有部分視功能的NVG患者先行降眼壓治療，再行玻璃體腔內(nèi)注射0.05 mL Bevacizumab，均未出現(xiàn)與操作有關(guān)及藥物相關(guān)的并發(fā)癥。注射3～7 d后23眼虹膜及房角新生血管完全消退，2眼虹膜及房角新生血管明顯萎縮、部分消退，有效率為92%，提示Bevacizumab對新生血管的消退具有明顯的療效。

玻璃體腔內(nèi)注射后，作者根據(jù)患者眼前段及眼底情況行不同手術(shù)方式治療，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中5例(5眼)虹膜新生血管消退后眼壓降至正常范圍，行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(減輕視網(wǎng)膜耗氧，減少視網(wǎng)膜VEGF的釋放)；13例(13眼)眼底情況較好、視力較高者行復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)中加用羊膜移植減少術(shù)后濾過區(qū)域結(jié)膜瘢痕形成，增加了功能濾過泡的形成，術(shù)后及時(shí)行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；4例(4眼)行睫狀體光凝術(shù)，角膜恢復(fù)透明后行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；2例(2眼)玻璃體混濁、積血，行玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(玻璃體切除清除VEGF因子及炎癥介質(zhì)，視網(wǎng)膜氧代謝量升高，緩解視網(wǎng)膜缺氧，減少新生血管的形成)；1例(1眼)晶狀體混濁明顯、虹膜膨隆者行白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，19例(19眼)視力保持穩(wěn)定，6例(6眼)視力不同程度提高；共有6例虹膜新生血管復(fù)發(fā)，再次行玻璃體腔內(nèi)注射Bevacizumab。眼壓控制成功22眼(88%)，控制失敗3眼(12%)。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，Bevacizumab玻璃體腔內(nèi)注射可作為NVG治療的一種重要的輔助方法，但其長期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]龔玉靜，郝燕燕.睫狀體光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射Avastin治療新生血管性青光眼的臨床觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011,46(6)：937

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