王淑娜，張軼樂，孫 婧，孫瑩璞

鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心 鄭州 450052

子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎著床和妊娠成功的重要因素之一[1]，既往諸多通過子宮內(nèi)膜活檢等方法因有創(chuàng)、非同步性而逐漸被淘汰。超聲因其無創(chuàng)、省時、同步等優(yōu)點，在輔助生殖技術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。三維超聲克服了二維超聲空間顯像不足的缺點，不僅采集數(shù)據(jù)量大，而且還可進行容積測量，同時使興趣框(region of interest，ROI)內(nèi)血管及血流得到量化，明顯降低測量誤差率。該研究旨在用三維超聲測定凍融胚胎移植日患者的子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，探討其與妊娠結(jié)局、妊娠部位的關(guān)系及其預測子宮內(nèi)膜容受性的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2012年3月至5月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行凍融胚胎移植的患者。納入標準：①行新鮮周期助孕后，現(xiàn)剩余冷凍第3天卵裂期胚胎。②胚胎解凍后至少有1枚可移植胚胎。排除患有子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、宮腔積液、輸卵管積水等可能影響胚胎著床者以及子宮畸形、染色體異常者或子宮肌壁肌瘤、子宮腺肌癥等影響宮腔形態(tài)者。另外，三維超聲測量過程中子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜肌層邊界不清者不納入研究范圍。最終選取患者222例，共進行凍融胚胎移植226周期。

1.2新鮮周期參照鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心常規(guī)長方案[2]進行控制性超排卵，取卵后第3天無移植禁忌者行新鮮胚胎移植，將剩余胚胎進行玻璃化冷凍。若患者發(fā)生卵巢過度刺激、孕酮(P)過高、肝腎功能損害、凝血功能異常等情況，則將全部胚胎進行玻璃化冷凍。

1.3胚胎冷凍、復蘇及評分標準按照鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心常規(guī)玻璃化冷凍方法[3]，復蘇后的胚胎全部卵裂球或者1/2以上的卵裂球存活，認定為存活胚胎，納入研究的胚胎均為第3天的冷凍胚胎。按照評分標準，將存活胚胎分為4級：Ⅰ級胚胎，卵裂球大小均勻，無細胞死亡，碎片<10%；Ⅱ級胚胎，卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片10%～；Ⅲ級胚胎，碎片或死亡卵裂球20%～；Ⅳ級胚胎，碎片或死亡卵裂球50%～。該研究中，選擇Ⅲ級以上胚胎進行移植。在患者知情同意的情況下對移植胚胎行激光輔助孵出。

1.4子宮內(nèi)膜準備方案及黃體支持月經(jīng)周期規(guī)律、周期為25～35 d 者采用自然周期：于月經(jīng)第7～8天行B超監(jiān)測，卵泡直徑≥14 mm時，每日檢測晨尿黃體生成素(LH)，出現(xiàn)尿LH峰則檢測血LH、雌二醇(E2)、P水平，當血LH值大于基礎(chǔ)LH值2倍及以上時認為出現(xiàn)血LH峰，當天注射絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU，次日B超監(jiān)測，直至卵泡破裂。以卵泡破裂日為第1天，第3天行胚胎移植。月經(jīng)周期不規(guī)律或既往監(jiān)測卵泡不生長或生長不良者采用激素替代周期(即E-P周期)：激素撤藥后月經(jīng)第3天B超監(jiān)測盆腔、子宮及卵巢無異常后口服雌激素(戊酸雌二醇片，拜耳醫(yī)藥，1 mg/片)4 mg/d，4 d后監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，若內(nèi)膜未生長或生長速度較慢，適當增加雌激素劑量，直至內(nèi)膜厚度≥8 mm(子宮內(nèi)膜反復不增長患者內(nèi)膜厚度達7 mm)，月經(jīng)13～16 d給予黃體酮60 mg/d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第4天行胚胎移植。

1.5超聲測量時機及方法胚胎移植日晨，囑患者排空膀胱，取截石位，采用三維能量多普勒超聲顯像儀(GE公司，Voluson E8型)和陰道探頭(RCI5-9-D)采用儀器內(nèi)預定義設(shè)置的能量多普勒值對子宮內(nèi)膜進行120°慢掃：屏幕顯示最完整的子宮內(nèi)膜線時固定陰道探頭，按下“FREEZE”鍵開始掃描，儲存患者信息。應(yīng)用多平面成像模型描記ROI中子宮內(nèi)膜軌跡，按照30°旋轉(zhuǎn)切面，手動描記子宮內(nèi)膜切面軌跡，通過計算機輔助分析成像程序(VOCAL)自動生成子宮內(nèi)膜容積，超聲儀內(nèi)置的血流直方圖軟件自動計算三維能量多普勒子宮內(nèi)膜血流指標：血管化指數(shù)(vascularisation index，VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)、血管化血流指數(shù)(vascularisation flow index，VFI)。采用相同的方法，描記軌跡距離子宮內(nèi)膜0.5 cm，測定子宮內(nèi)膜下血流。

1.6觀測指標及臨床妊娠診斷觀測指標：①優(yōu)質(zhì)胚胎率：優(yōu)質(zhì)胚胎率=Ⅰ、Ⅱ級胚胎移植數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%。②新鮮周期受精率：新鮮周期受精率=常規(guī)體外受精胚胎移植周期數(shù)/(常規(guī)體外受精胚胎移植周期數(shù)+卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射胚胎移植周期數(shù))×100%。③自然周期率：自然周期率=自然周期數(shù)/(自然周期數(shù)+人工周期數(shù))×100%。臨床妊娠診斷：胚胎移植后第14、18天抽血驗HCG，若生化妊娠，則繼續(xù)黃體支持；移植后第35天行腹部彩超檢查，若宮內(nèi)外可探及孕囊回聲，診斷為臨床妊娠，根據(jù)妊娠部位，進一步分為宮內(nèi)妊娠及異位妊娠。

1.7統(tǒng)計學處理采用SPSS 12.0進行數(shù)據(jù)分析。妊娠組和未妊娠組、宮內(nèi)妊娠組和異位妊娠組間一般情況、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流相關(guān)指數(shù)的比較均采用兩獨立樣本的t檢驗，妊娠組和未妊娠組、宮內(nèi)妊娠組和異位妊娠組間一般情況、優(yōu)質(zhì)胚胎率、用藥方案、自然周期率、新鮮周期受精率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料該研究中總周期數(shù)為226，其中76周期獲得臨床妊娠，周期臨床妊娠率為33.6%(76/226)，其中3例異位妊娠，異位妊娠率為3.9%(3/76)，12例多胎妊娠，多胎妊娠率為15.8%(12/76)。

2.2妊娠組和未妊娠組各指標比較結(jié)果妊娠組(包括異位妊娠)[4]、未妊娠組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。2組患者的新鮮周期數(shù)、新鮮周期獲卵數(shù)、解凍周期數(shù)、剩余胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率等比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。2組患者的子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜FI比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表3；子宮內(nèi)膜容積<1.5 mL者共7例，無1例妊娠。

2.3宮內(nèi)妊娠組和異位妊娠組各指標比較結(jié)果宮內(nèi)妊娠組及異位妊娠組一般情況見表4。2組患者的新鮮周期數(shù)、新鮮周期獲卵數(shù)、解凍周期數(shù)、剩余胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表5。2組患者的三維超聲測量結(jié)果見表6，子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 妊娠組與未妊娠組一般情況比較

FSH：卵泡刺激素；T：睪酮。

表2 妊娠組與未妊娠組胚胎移植周期基本情況比較

表3 妊娠組與未妊娠組三維超聲各測量指標的比較

表4 宮內(nèi)妊娠組與異位妊娠組一般情況比較

PRL：泌乳素。

表5 宮內(nèi)妊娠組與異位妊娠組胚胎移植周期基本情況比較

表6 宮內(nèi)妊娠組與異位妊娠組三維超聲各測量指標的比較

3 討論

3.1子宮內(nèi)膜厚度、容積與臨床妊娠的關(guān)系在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜隨體內(nèi)激素水平的變化呈現(xiàn)增殖期、分泌期交替狀態(tài)，其生長狀態(tài)和胚胎著床關(guān)系密切。超聲儀器測量子宮內(nèi)膜狀態(tài)體現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、容積等指標[5]。Wang等[6]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜≥7 mm的患者行胚胎移植后，妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度未呈現(xiàn)明顯相關(guān)性。最新研究[7]顯示，子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜形態(tài)均是影響妊娠結(jié)局的獨立因素。但在該研究中，妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義。

子宮內(nèi)膜容積反映了整個宮腔子宮內(nèi)膜的情況。Zollner等[8]在研究中以子宮內(nèi)膜容積3.2 mL為閾值預測妊娠結(jié)局時，其陰性預測值可達到96%，認為三維超聲測量的子宮內(nèi)膜容積是預測子宮內(nèi)膜容受性的良好指標。該研究顯示，妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜容積比較差異有統(tǒng)計學意義，同時內(nèi)膜容積<1.5 mL的患者無1例臨床妊娠。說明子宮內(nèi)膜容積與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，其在預測子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局方面有積極意義。

子宮內(nèi)膜容積較子宮內(nèi)膜厚度更能預測子宮內(nèi)膜容受性[9]。內(nèi)膜厚度測量僅反映子宮內(nèi)膜矢狀面及橫切面的情況，無法測定子宮內(nèi)膜冠狀面，而三維超聲克服了二維超聲的不足，通過計算機輔助成像技術(shù)對采集的3個平面的數(shù)據(jù)進行分析整合，實時測定子宮內(nèi)膜容積，立體、直觀地反映子宮內(nèi)膜狀態(tài)。該研究顯示，妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義，而子宮內(nèi)膜容積比較差異有統(tǒng)計學意義。說明內(nèi)膜容積較內(nèi)膜厚度在預測子宮內(nèi)膜容受性方面更有優(yōu)勢。

宮內(nèi)妊娠組與異位妊娠組相比，子宮內(nèi)膜容積及子宮內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計學意義。有可能和異位妊娠組樣本量太小有關(guān)。但該研究中的異位妊娠組患者均有盆腔炎或盆腔手術(shù)史，輸卵管受到影響，說明異位妊娠的發(fā)生和輸卵管因素相關(guān)性更高。

3.2子宮內(nèi)膜下及子宮內(nèi)膜血流與妊娠結(jié)局的關(guān)系血管發(fā)生在女性生殖過程中扮演著各種角色，如優(yōu)勢卵泡的形成、黃體生成、子宮內(nèi)膜增殖及胚胎移植均受到其影響[10-11]。良好的血液供應(yīng)使子宮內(nèi)膜更適宜胚胎著床。子宮內(nèi)膜下肌層血流的多寡直接影響到子宮內(nèi)膜血流的供應(yīng)，它在超聲下表現(xiàn)為子宮肌層和子宮內(nèi)膜之間的低回聲區(qū)；組織學證實，該層由致密的肌細胞和血管組成，子宮基底動脈由此層逐漸過渡為螺旋動脈，供應(yīng)子宮內(nèi)膜。超聲波儀器的性能及成像技術(shù)的提升，使得檢測子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流成為可能。

對于子宮內(nèi)膜血流各指數(shù)和妊娠結(jié)局的關(guān)系，國內(nèi)有很多報道。研究[12]顯示，在新鮮胚胎移植周期，活產(chǎn)組患者相對于不良妊娠結(jié)局組來說，子宮內(nèi)膜VI、VFI以及子宮內(nèi)膜下VI、FI、VFI等明顯升高；凍融胚胎移植周期，子宮內(nèi)膜VFI、子宮內(nèi)膜下VI、VFI等指標活產(chǎn)組明顯高于不良妊娠結(jié)局組。而其他的學者[13]則認為，三維超聲測量的子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下層的血流參數(shù)不能很好地預測妊娠結(jié)局。該研究結(jié)果顯示，妊娠組和未妊娠組子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜FI比較，差異有統(tǒng)計學意義。宮內(nèi)妊娠組和異位妊娠組比較，各測量指標差異均無統(tǒng)計學意義。

在選取測量時間上，該研究中選擇凍融胚胎移植日上午，確定胚胎解凍存活后，對患者進行三維能量多普勒超聲檢查。移植日晨進行子宮內(nèi)膜下血流測定，較選擇在胚胎移植前日上午[14]或者選擇在LH峰后1 d 測量[13]在時間上更接近胚胎移植后子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流的狀態(tài)。因此，不同的測量時機、受試對象的選擇、子宮內(nèi)膜下區(qū)域的選定等均可導致子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流指數(shù)的變化及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系不同。

三維超聲測量的子宮內(nèi)膜血流及子宮內(nèi)膜容積可預測子宮內(nèi)膜容受性。該研究中內(nèi)膜容積<1.5 mL者無1例妊娠，因此，對于子宮內(nèi)膜血流和子宮內(nèi)膜下血流不佳甚至未測到血流者及子宮內(nèi)膜容積過小(<1.5 mL)者可取消本周期移植，待下周期充分準備子宮內(nèi)膜后，再行凍融胚胎移植，提高妊娠率，避免珍貴胚胎浪費。子宮內(nèi)膜受體內(nèi)雌、孕激素水平影響逐漸發(fā)育，在超聲下呈現(xiàn)不同的狀態(tài)，檢測的血流指標發(fā)生相應(yīng)改變。因此，連續(xù)測量容積變化、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的變化，或許能更好預測妊娠結(jié)局，為課題組今后研究提供了方向。

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