郭啟煜

葡萄糖耐量受損需要干預(yù)嗎？

郭啟煜

（海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100048）

葡萄糖耐量受損（IGT）是最主要的糖調(diào)節(jié)異常，在糖尿病前期人群中占有較大的比例。IGT人群是2型糖尿病最重要和最需要重點(diǎn)關(guān)注的高危人群，如果不進(jìn)行積極有效的干預(yù)，每年有10%～15%的IGT患者會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病。如進(jìn)行積極干預(yù)，則可以延緩這一進(jìn)程，甚至實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。IGT人群也是心血管疾病的高危人群，來(lái)自臨床的數(shù)據(jù)表明，IGT人群罹患各種心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于糖代謝正常的正常人群。因此，對(duì)于IGT人群，必須給予積極和有效的干預(yù)，從而達(dá)到預(yù)防糖尿病和減低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。干預(yù)IGT，首選生活方式干預(yù)，當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時(shí)，可采取藥物干預(yù)措施。

葡萄糖耐量受損；糖尿?。恍难芗膊?；干預(yù)

在正常血糖與糖尿病之間存在著一個(gè)過(guò)渡狀態(tài)，即糖尿病前期，又稱為糖調(diào)節(jié)受損。糖調(diào)節(jié)受損主要包括空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）。IFG是指糖負(fù)荷后2h餐后血糖（2h postprandial plasma glucose，2hPPG）＜7.8mmol/L，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥6.1mmol/L但＜7.0mmol/L的糖調(diào)節(jié)異常狀態(tài)；而IGT則是指FPG＜7.0mmol/L，但2hPPG≥7.8mmol/L但＜11.1mmol/L的糖調(diào)節(jié)異常狀態(tài)[1]。來(lái)自國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)資料表明，在糖尿病前期人群中，IGT占有較大的比例，是最主要的糖調(diào)節(jié)異常[2]。

IGT是否需要干預(yù)呢？對(duì)于這一問(wèn)題的回答不盡相同。

有很多人認(rèn)為，糖尿病是需要治療的，這一點(diǎn)沒(méi)有任何疑義，但是，IGT畢竟還不是糖尿病，而只是一種糖調(diào)節(jié)異常狀態(tài)，是糖尿病的前期階段而已，而且在處于IGT階段的人群中，大多數(shù)人可能并無(wú)任何明顯的不適感，所以沒(méi)有必要給予過(guò)多的關(guān)注，也不用采取任何的干預(yù)措施，等到IGT進(jìn)展為糖尿病的時(shí)候再進(jìn)行干預(yù)也不遲。這種觀念是極為錯(cuò)誤的，也是非常有害的。

對(duì)于IGT人群，必須給予積極和有效的干預(yù)。

1 為什么要干預(yù)IGT

1.1 IGT是糖尿病的高危人群

IGT是餐后高血糖的早期階段。IGT人群是2型糖尿病最重要和最需要重點(diǎn)關(guān)注的高危人群。IGT的轉(zhuǎn)歸有3種可能：第一種是進(jìn)展為真正的糖尿病，第二種是維持在IGT現(xiàn)狀不變，第三種是恢復(fù)正常血糖水平，退出糖尿病前期人群。到目前為止，糖尿病還是一個(gè)無(wú)法治愈的疾病，對(duì)于無(wú)法治愈的疾病，最好是不要讓它開(kāi)始。對(duì)于糖尿病，預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，對(duì)于IGT人群，如果不進(jìn)行積極有效的干預(yù)，每年有10%～15%的IGT患者會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病。著名的大慶研究長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪觀察表明，未進(jìn)行積極生活方式干預(yù)的IGT個(gè)體，在20年隨訪結(jié)束時(shí)，92.8%的IGT進(jìn)展為2型糖尿病[3]。目前，中國(guó)處于IGT階段的人數(shù)眾多，未來(lái)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

從預(yù)防糖尿病的角度來(lái)說(shuō)，在糖尿病前期階段積極篩查并采取生活方式干預(yù)等手段，能夠有效降低新發(fā)糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。及早發(fā)現(xiàn)IGT并進(jìn)行干預(yù)，還可更有效地降低糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出。如能將IGT逆轉(zhuǎn)回正常血糖，那意義就更大了。通過(guò)積極的飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)這種逆轉(zhuǎn)是完全有可能的，也是非常值得期待的。

最新公布的流行病學(xué)資料表明，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者約1.14億人，糖尿病前期人群接近5億人?？傮w來(lái)說(shuō)，已有62%的成年人群處于血糖異常狀態(tài)。糖尿病預(yù)防與治療的形勢(shì)均極為嚴(yán)峻[4]?？梢哉f(shuō)，我們中華民族正面臨著來(lái)自高血糖的嚴(yán)重威脅，對(duì)此，我們必須要有充分的認(rèn)識(shí)，并積極地尋找對(duì)策。因此，對(duì)于處于糖尿病前期的人群及早進(jìn)行積極的干預(yù)，努力阻止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展之路，并盡可能地努力實(shí)現(xiàn)向正常血糖人群的逆轉(zhuǎn)，對(duì)于延緩我國(guó)糖尿病迅猛發(fā)展的勢(shì)頭，降低糖尿病的發(fā)病率、減少各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，以及降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的支出是極為重要的。

1.2 IGT是心血管疾病的高危人群

在IGT階段，患者發(fā)生大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)即已開(kāi)始顯著升高。其原因同多種因素密切相關(guān)。流行病學(xué)資料顯示，IGT人群除本身的糖代謝異常外，還常常合并有其他多種代謝異常，如超重或肥胖、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等，這些代謝異常同高血糖一樣，都是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

來(lái)自臨床的數(shù)據(jù)表明，IGT人群罹患各種心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于糖代謝正常的正常人群。在為期兩年的急性心肌梗死患者的糖耐量研究（Glucose tolerance in patients with Acute Myocardial Infarction，GAMI）中，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測(cè)。結(jié)果表明，在AMI患者中糖代謝異常是非常常見(jiàn)的，高血糖人群的比例一直維持在2/3左右，分別占總?cè)藬?shù)的67%，66%和65%，其中IGT人群的比例分別為34%，41%和40%。這說(shuō)明，IGT是發(fā)生心血管事件的強(qiáng)有力的前兆，是重要的預(yù)測(cè)因子。GAMI研究證實(shí)，IGT人群的心力衰竭、再梗死、卒中、死亡等事件的發(fā)生率均較糖耐量正常人群顯著增高[5]。來(lái)自美國(guó)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也顯示，同正常人群相比，IGT人群的心血管疾病死亡率顯著增高[6]。另有數(shù)項(xiàng)臨床研究證實(shí)，無(wú)論是中間終點(diǎn)（左室肥厚）還是臨床事件（心血管疾?。?，IGT都是比IFG更為靈敏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[7,8]。為量化評(píng)估IGT人群的心血管整體風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)薈萃分析研究通過(guò)分析了來(lái)自于8項(xiàng)研究（其中3項(xiàng)來(lái)自亞洲，2項(xiàng)來(lái)自歐洲，2項(xiàng)來(lái)自美國(guó)，1項(xiàng)來(lái)自于澳洲。53 512名入選者）的臨床數(shù)據(jù)，研究結(jié)果表明，IGT人群的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)是糖耐量正常人群的120%[9]。

相關(guān)的權(quán)威指南均明確指出，IGT是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[10,11]。

從預(yù)防心血管疾病的角度來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，還可能起到有效降低該人群發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的作用。

2 如何干預(yù)IGT

2.1 早期發(fā)現(xiàn)IGT

IGT的早期發(fā)現(xiàn)非常重要，因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)IGT是早期干預(yù)的基礎(chǔ)和前提。

但早期發(fā)現(xiàn)和診斷IGT并不容易，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的IGT患者，可以沒(méi)有任何典型的臨床癥狀，從其本身來(lái)講，很不容易引起注意和警惕，通過(guò)主動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)的微乎其微，絕大多數(shù)是在偶然的檢查或體檢中發(fā)現(xiàn)的。為實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)IGT這一目的，必須加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查。

IGT的高危人群包括：超重或肥胖者、高熱量飲食者、較少運(yùn)動(dòng)者、血脂異常者、高血壓患者、心腦血管疾病患者，有糖尿病家族史和（或）心血管疾病家族史者等等，對(duì)這些人務(wù)必要給予高度重視，定期積極篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)。

在對(duì)高危人群的篩查中積極實(shí)施OGTT檢查。OGTT試驗(yàn)是篩查糖代謝異常非常有效的方法，而且方便易行。歐洲心臟調(diào)查與中國(guó)心臟調(diào)查均證實(shí)，如果不進(jìn)行OGTT篩查將有大量糖代謝異?；颊呗┰\。歐洲心臟病患者血糖篩查表明，穩(wěn)定型冠心病患者中66%的冠心病患者存在糖代謝異常。如果僅檢測(cè)FPG，將會(huì)漏診“2/3”的高血糖患者[12]。中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果顯示，如果單純采用FPG檢測(cè)，不進(jìn)行OGTT檢查，在609例新診斷糖尿病患者中將漏診80%，在926例新診斷的糖尿病前期患者中將漏診＞70%[13]。

2.2 改善生活方式

既然不健康的生活方式是導(dǎo)致IGT的重要原因，因此，我們有理由相信，改善生活方式，如適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?，增加運(yùn)動(dòng)，可以顯著降低IGT向糖尿病的進(jìn)展，進(jìn)而降低糖尿病的發(fā)病率。

目前已有許多研究顯示，給予IGT人群適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。大慶研究是世界上第一個(gè)干預(yù)糖尿病前期人群的研究，比國(guó)外同類研究要早8～12年，也是最長(zhǎng)的隨機(jī)分組干預(yù)試驗(yàn)。大慶研究與其后進(jìn)行的美國(guó)糖尿病預(yù)防規(guī)劃（Diabetes Prevention Program，DPP）研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（Diabetes Prevention Study，DPS）兩項(xiàng)大型研究一起被稱為2型糖尿病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的里程碑式的研究，在學(xué)術(shù)界影響巨大。大慶研究結(jié)果顯示，針對(duì)IGT人群進(jìn)行6年積極的生活方式干預(yù)，可使新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低51%。在繼續(xù)隨訪14年后的結(jié)果顯示，20年間，糖尿病發(fā)病率下降43%，生活方式干預(yù)組人群平均比對(duì)照組人群晚發(fā)糖尿病3.6年。在預(yù)防并發(fā)癥方面，生活方式干預(yù)使心血管死亡率下降17%，同時(shí)使得比較嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變和失明的發(fā)生率下降47%。整個(gè)大慶研究的結(jié)果表明，針對(duì)IGT人群，通過(guò)合理飲食調(diào)節(jié)、適當(dāng)增加體力活動(dòng)這樣簡(jiǎn)單的生活方式干預(yù)，不僅可以預(yù)防糖尿病、還可以減少大血管事件和微血管病變的發(fā)生和發(fā)展[3]。美國(guó)DPP研究招募了3 234名血糖高于正常水平但低于糖尿病檢測(cè)臨界值的超重成人作為測(cè)試對(duì)象，通過(guò)改變生活方式，如減少脂肪和熱量攝入以及增加體育活動(dòng)，使體質(zhì)量適當(dāng)減輕，結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%[14]。芬蘭的DPS研究采用與DPP研究相同的結(jié)合飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)的方法，計(jì)劃目標(biāo)是將體質(zhì)量減少5%。飲食強(qiáng)調(diào)配合高纖維、低脂肪食品，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)同樣要達(dá)到每天30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。每名志愿者都有自己特殊的生活計(jì)劃。盡管實(shí)際減輕的體質(zhì)量不如DPP研究中生活方式干預(yù)組的顯著，但一般情況下，大多數(shù)志愿者都能按計(jì)劃完成并保持減重。該研究中降低糖尿病患病危險(xiǎn)性的比例與DPP研究的結(jié)果完全相同，也是下降了58%[15]。已有越來(lái)越多的研究證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。

因此，我們強(qiáng)烈建議IGT人群首先應(yīng)先通過(guò)飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)來(lái)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。生活方式的改善貴在堅(jiān)持，對(duì)于接受生活方式干預(yù)的IGT人群應(yīng)定期隨訪以確保其干預(yù)的持續(xù)性。

2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》所推薦的生活方式干預(yù)的具體目標(biāo)是：（1）使肥胖或超重者體質(zhì)量指數(shù)達(dá)到或接近24kg/m2，或體質(zhì)量至少減少5%～10%；（2）至少減少每日飲食總熱量400～500kcal（1kcal＝4.1840kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）體力活動(dòng)增加到250～300min/周。

由于IGT人群往往同時(shí)伴有超重或肥胖、高血壓、血脂異常等其他代謝異常，而適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍澈驮黾舆\(yùn)動(dòng)對(duì)降低體質(zhì)量、控制高血壓和調(diào)節(jié)血脂異常也可起到積極的作用。

總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)IGT人群，生活方式干預(yù)的有效性是經(jīng)過(guò)了大量循證醫(yī)學(xué)研究所證實(shí)的，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。生活方式的改善也是IGT人群首選的干預(yù)策略。

2.3 藥物干預(yù)

在控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉無(wú)法獲得明顯效果的情況下，還可以應(yīng)用某些藥物對(duì)IGT人群進(jìn)行干預(yù)。在IGT人群中進(jìn)行的多項(xiàng)藥物干預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑[16]、二甲雙胍（metformin）[14]、噻唑烷二酮類藥物[羅格列酮（rosiglitazone）[17]、吡格列酮（pioglitazone）[18]]等均可以降低IGT人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。

著名的預(yù)防非胰島素依賴性糖尿病研究（Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus，STOP-NIDDM）是一項(xiàng)多中心雙盲安慰劑對(duì)照研究，共入選1 429例IGT患者，隨機(jī)采用阿卡波糖（acarbose）或安慰劑對(duì)比治療3年，結(jié)果顯示，阿卡波糖針對(duì)餐后血糖升高的IGT人群進(jìn)行積極的早期干預(yù)可以取得非常顯著的臨床效益，不僅使IGT人群2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（以單次OGTT陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)下降25%，以連續(xù)2次OGTT陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)下降36%），更可減少任一心血管事件的危險(xiǎn)性達(dá)49%，心肌梗死的危險(xiǎn)性降低達(dá)91%，而對(duì)其他心血管事件也有降低的趨勢(shì)。研究表明，阿卡波糖可有效降低在IGT人群中新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)并減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。阿卡波糖是迄今唯一在IGT人群中具有雙重獲益循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的口服降糖藥物。阿卡波糖也是目前唯一具有IGT適應(yīng)證的口服降糖藥物[16]。在DPP研究中，服用二甲雙胍能使糖尿病減少31%[14]。在雷米普利和羅格列酮減低糖尿病評(píng)估（Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication，DREAM）研究和ACT NOW研究中，羅格列酮和吡格列酮均顯著地降低了IGT人群中糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17,18]。

以上這些研究及其他一些相關(guān)的研究結(jié)果均提示，針對(duì)IGT人群，在飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)血糖未能達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可以考慮選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬幬镞M(jìn)行干預(yù)[19]。

很多權(quán)威指南也指出：當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量和血糖控制目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，加用藥物干預(yù)措施。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（International Diabetes Federation，IDF）2型糖尿病預(yù)防共識(shí)建議：針對(duì)糖尿病前期人群，當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量和血糖控制目標(biāo)時(shí)，可采取藥物干預(yù)措施。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌臨床醫(yī)師聯(lián)合會(huì)[（American College of Endocrinology，ACE）/（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）]糖尿病前期診斷與治療共識(shí)也建議：對(duì)高危糖尿病前期人群，單純生活方式干預(yù)不能控制血糖惡化時(shí)，可考慮進(jìn)行藥物干預(yù)。美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治療指南也明確建議：所有糖尿病前期人群均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危人群可用藥物干預(yù)[20]。但是，也有一些指南對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度。

2.4 監(jiān)測(cè)血糖

IGT一經(jīng)診斷，在采取積極的生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)的同時(shí)，也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖的變化，借此判斷干預(yù)的有效性，并根據(jù)血糖的變化情況相應(yīng)地調(diào)整相關(guān)的干預(yù)策略和干預(yù)強(qiáng)度。

2.5 其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)

對(duì)于IGT人群，在積極干預(yù)血糖的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注其所合并的其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，如超重或肥胖、高血壓、血脂紊亂、吸煙等，并給予積極和適當(dāng)?shù)闹委?。只有這樣，才能更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)防IGT人群發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。

總之，對(duì)于糖尿病與心血管疾病的高危人群，IGT的危害性是非常之大的，對(duì)這一點(diǎn)必須給予足夠的重視。應(yīng)努力做到早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)IGT。通過(guò)積極的生活方式的干預(yù)，既可以有效地延緩或阻止IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)變，同時(shí)還可以起到減少該人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。

干預(yù)IGT，比干預(yù)糖尿病更重要！

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（編輯: 周宇紅）

Intervention for impaired glucose tolerance, necessary or not?

GUO Qi-Yu

(Department of Endocrinology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China)

Impaired glucose tolerance (IGT) is the most common form of impaired glucose regulation, and accounts for major proportion of people with prediabetes. People with IGT are at high risk for type 2 diabetes mellitus, and 10% to 15% of them will progress into diabetes every year if not receiving effective intervention. But if they are treated properly, this process can be delayed or even reversed to normal healthy state. People with IGT are also vulnerable for cardiovascular diseases. Clinical evidence shows that they are prone to suffer from cardiovacular events than those with normal glucose tolerance. So for the people with IGT, active and effective intervention must be carried out to prevent diabetes and cardiovascular events. Life style intervention should be of the first choice to intervene IGT, and drugs can be added if life style intervention fails to meet the target.

impaired glucose tolerance; diabetes mellitus; cardiovascular diseases; intervention

R587.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00226

2013?11?27;

2013?11?30

郭啟煜, E-mail: guoqiyu3336@126.com