何國祥

葡萄糖耐量受損與冠心病

何國祥*

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038）

葡萄糖耐量受損（IGT）與冠心病關(guān)系密切，顯著地影響冠心病的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸。本文介紹餐后血糖定義及狀態(tài)、監(jiān)測及適應(yīng)證、IGT的檢出率與相關(guān)因素、對心血管系統(tǒng)的危害、干預(yù)措施和效果。

葡萄糖耐量受損；危害；干預(yù)；冠心病

葡萄糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）與冠心病關(guān)系密切，顯著地影響冠心病的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸[1]。

1 餐后血糖定義及狀態(tài)

1.1 餐后血糖

指進(jìn)餐后的血糖。隨餐后碳水化合物的吸收，在餐后10min血糖自空腹水平開始升高。非糖尿病者，進(jìn)餐后2h血糖達(dá)到峰值，正常應(yīng)少于7.8mmol/L（140mg/dl），在2～3h恢復(fù)至餐前水平，但食物中的碳水化合物在進(jìn)餐后的5～6h內(nèi)仍然繼續(xù)被吸收。

1.2 餐后高血糖

指餐后食物消化吸收過程中的血糖峰值超越正常范圍。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，由于胰島素分泌峰值延遲，加之高血糖素（glucagon）、肝糖利用及周圍組織糖利用的異常，造成餐后血糖的持續(xù)升高，在餐后2h達(dá)峰值。

1.3 負(fù)荷后高血糖

負(fù)荷方法包括：（1）人為模擬正常進(jìn)食試驗(yàn)，餐后出現(xiàn)血糖峰值超過正常值，此方法因?yàn)檫M(jìn)食量難以精確控制，近來較少被采用；（2）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）[2]，早晨空腹檢測血糖，繼之口服葡萄糖75g后30，60和120min（2h）分別測量血糖。為方便和簡化起見，現(xiàn)今常將口服葡萄糖后血糖測量次數(shù)簡化為1次，即僅測量口服葡萄糖后2h血糖。

負(fù)荷后高血糖是人為制造的、模擬病理的餐后代謝失調(diào)狀態(tài)。采用餐后2h的血糖值作為診斷高血糖的依據(jù)是因?yàn)橐话阍谶_(dá)到2h的時(shí)間點(diǎn)時(shí)餐后血糖已達(dá)到峰值。

1.4 糖尿病前期

糖尿病前期即高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，包括空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG），即空腹血糖在5.6～6.9mmol/L（100～125mg/dl）；和餐后血糖受損即IGT：OGTT后2h血糖7.8～11.0mmol/L（140～198mg/dl）。

如果高于此上限值、即空腹血糖≥7.0mmol/L、或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L、以及（或）糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）≥6.5%則為糖尿病。

2 IGT的檢出率與相關(guān)因素

2.1 IGT的檢出率

據(jù)1995年統(tǒng)計(jì)，全球IGT患者有1.353億人，其中印度、中國和美國位列前3位，分別為1 940萬、1 600萬和1 390萬人。預(yù)計(jì)至2025年全球IGT將達(dá)3億人，印度、中國和美國分別將有5 720萬、3 760萬和2 190萬人。由于生活方式的西方化和預(yù)期壽命的延長，亞太地區(qū)的IGT和糖尿病的患病率急劇升高，至2006年，亞太地區(qū)大約有1.75億IGT人群，而同時(shí)有1.15億糖尿病患者（占全世界患者總數(shù)的多半）。IGT已經(jīng)成為全球，特別是中國和亞太地區(qū)面臨的健康問題和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2?5]。

2.2 IGT的相關(guān)因素

一些研究表明，高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平與糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在胰島素抵抗的肥胖者中的網(wǎng)膜脂肪組織有顯著炎癥；而血中N端腦鈉肽前體水平也顯著高于正常人，僅次于糖尿病患者[6]。

與糖尿病發(fā)病因素一樣，IGT也與胰島素抵抗和分泌不足有關(guān)。IGT是否是導(dǎo)致T2DM發(fā)病的驅(qū)動因素?是否為心血管事件發(fā)病的驅(qū)動因素？回答是肯定的。（the United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）結(jié)果表明，餐后高血糖加速胰腺β細(xì)胞功能衰竭，加重胰島素分泌缺陷，導(dǎo)致餐后胰島素分泌的第一時(shí)相消失。

吸煙嚴(yán)重影響糖代謝，表現(xiàn)為HbA1c顯著高于非吸煙者；短期減少體力運(yùn)動對運(yùn)動減肥和超體質(zhì)量中年男性心血管危險(xiǎn)因素的影響也是顯著的，其血糖顯著升高、胰島素敏感性降低；而每天睡眠時(shí)間在7～9h者的IGT和T2DM患病率最低（7.1%），如果以此相對風(fēng)險(xiǎn)為1，則每天睡眠時(shí)間≤6h或≥9h者的IGT和T2DM患病率分別為20.9%或19.4%，其相對風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[95%CI，HR＝2.78（1.61～4.12）；或2.54（1.20～3.53）][7]；冠心病患者中T2DM和IGT者的比例很高[8?10]，國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果均顯示2/3的冠心病患者存在糖代謝異常。

因?yàn)榭Х瓤纱龠M(jìn)餐后胰島素分泌和提高胰島素的敏感性、降低餐后血糖，最近關(guān)于咖啡對糖尿病患病率影響的研究表明，適當(dāng)飲咖啡可顯著降低T2DM患病率和減少IGT的發(fā)生[11]。

3 IGT的危害和轉(zhuǎn)歸

3.1 餐后高血糖的病理生理學(xué)結(jié)果

IGT者葡萄糖自身氧化增加、促發(fā)胰島素抵抗、早時(shí)相胰島素分泌減少；游離脂肪酸增加；抑制纖溶，促進(jìn)血凝；血管內(nèi)皮功能障礙、一氧化氮釋放減少；富含甘油三酯（triglycerides，TG）的低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）清除減少，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein- cholesterol，HDL-C）分解增強(qiáng)，粥樣斑塊穩(wěn)定性降低。從而引發(fā)各種臨床事件。

3.2 餐后血糖升高的心血管毒性及后果

IGT使內(nèi)皮素釋放，引起血管內(nèi)皮功能障礙和血管收縮；功能蛋白糖化，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增生、生長因子表達(dá)上調(diào)、血管平滑肌細(xì)胞增殖；炎癥因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-18、hs-CRP和腫瘤壞死因子α表達(dá)上調(diào)；黏附分子表達(dá)上調(diào)，使膽固醇附著；產(chǎn)生自由基，損害內(nèi)皮功能，產(chǎn)生有害的脂質(zhì)。上述因素最終導(dǎo)致血管的損害和動脈粥樣硬化斑塊形成和進(jìn)展，促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展。

研究證實(shí)，餐后高血糖是心血管患病率/病死率的危險(xiǎn)因子，餐后2h高血糖（而非空腹高血糖）與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[12]，單一餐后2h高血糖可使病死率增加2倍，在老年人群中，負(fù)荷后高血糖使致命性心血管病和心臟病增加≥2倍。心血管死亡與餐后高血糖具有線性正相關(guān)關(guān)系。IGT人群比IFG人群更接近T2DM的病程和臨床轉(zhuǎn)歸，是同一問題的不同階段。IGT人群經(jīng)過10年隨訪，發(fā)展至T2DM者約占1/3，恢復(fù)為正常血糖與仍保持為IGT者各占1/3左右。IGT進(jìn)展為T2DM的相對風(fēng)險(xiǎn)是正常人的6.2倍，同時(shí)既有IGT，也有IFG者進(jìn)展為T2DM的相對風(fēng)險(xiǎn)則是正常人的10.3倍，而單純IFG僅為1.2倍。

來自20項(xiàng)95 783例非糖尿病個(gè)體平均隨訪12.4年的薈萃（meta）分析資料顯示IGT與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，IGT人群的無事件生存率顯著低于正常血糖者[13]。

4 IGT的干預(yù)和意義

4.1 生活方式干預(yù)

隨機(jī)對照研究資料證實(shí)生活方式干預(yù)可以顯著減少IGT人群糖尿病的發(fā)生[14,15]。SLIM研究（the Study on Lifestyle intervention and Impaired glucose tolerance Maastricht）表明[16]，對IGT人群進(jìn)行生活方式干預(yù)可以預(yù)防代謝綜合征，且無事件生存率顯著提高；芬蘭研究（Diabetes Prevention Study，DPS）則顯示對IGT者進(jìn)行生活方式干預(yù)，可降低其發(fā)生T2DM的患病率危險(xiǎn)58%；我國1997年完成的大慶研究表明[17]，進(jìn)行運(yùn)動和（或）飲食控制等干預(yù)，使IGT者發(fā)生T2DM的相對風(fēng)險(xiǎn)減少31%～46%；6年糖尿病累積患病危險(xiǎn)：對照組67.7%，飲食控制組43.8%，運(yùn)動鍛煉組41.1%，飲食控制＋運(yùn)動鍛煉組46.0%，3組相對風(fēng)險(xiǎn)分別降低31%，46%和42%。

與DPS研究類似，（Diabetes Prevention Program，DPP）研究也證實(shí)強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以使IGT者發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)減低58%，高于二甲雙胍組的31%。

咖啡是包含了1 000多種成分的復(fù)合飲料。其中最為人知的生物活性因子為咖啡因、二萜醇類、綠原酸等。目前，咖啡成分中研究最多的是咖啡因，咖啡因是咖啡功效的主要有效因子。每杯咖啡可含180～300mg的咖啡因，現(xiàn)煮的去咖啡因飲料仍含有一定量的咖啡因，大概每杯含8～30mg左右。生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及大眾觀念中，常將咖啡和咖啡因劃等號，但事實(shí)并非如此[11]?？Х鹊纳飳W(xué)作用并不局限于咖啡因。

咖啡中的抗氧化劑，比如綠原酸，被認(rèn)為可以改善血糖代謝并提高對胰島素的敏感性。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每天飲用5杯咖啡可提高脂聯(lián)素水平并減輕胰島素抵抗。咖啡因活化5’腺苷-1磷酸活化蛋白激酶作用強(qiáng)烈，并可改善骨骼肌中胰島素依賴糖蛋白運(yùn)輸。鼠類模型中的研究已經(jīng)證實(shí)，咖啡可上調(diào)胰島素樣生長因子信號而提高胰島素敏感度和胰島素的分泌量。分析顯示，每天飲用咖啡＞6杯的個(gè)體，其糖尿病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最低；每天飲用咖啡4～6杯的個(gè)體，其糖尿病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。一項(xiàng)針對88 000名26～46歲女性的觀察性研究顯示，即使每天飲用少量咖啡也會帶來臨床獲益。這種線性關(guān)系在去咖啡因和含咖啡因的咖啡中是相似的。煮沸咖啡可提高血漿總膽固醇含量，但現(xiàn)磨咖啡則對總膽固醇含量、LDL、HDL水平?jīng)]有影響。迄今認(rèn)為，咖啡或可降低除慢性心力衰竭以外的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]。但咖啡可影響腸道鈣吸收、造成骨鈣丟失，故經(jīng)常飲咖啡者需注意補(bǔ)鈣。

4.2 阿卡波糖（acarbose）

在歐洲和加拿大等9個(gè)國家40個(gè)醫(yī)療中心完成的（Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus，STOP-NIDDM）用阿卡波糖100mg、3次/d，對IGT進(jìn)行干預(yù)（＝714），與安慰劑對照組（＝715）比較，隨訪36個(gè)月，阿卡波糖干預(yù)組的冠心病事件（心絞痛、心肌梗死、血運(yùn)重建和心血管死亡）、心力衰竭和卒中，以及任何預(yù)先設(shè)定觀察的心血管事件均顯著低于安慰劑對照組，僅外周血管病變無組間差異。阿卡波糖降低高血壓、心肌梗死、任一心血管事件的相對危險(xiǎn)分別為34%（＝0.0059）、91%（＝0.0226）和49%（＝0.0326）。阿卡波糖對IGT人群進(jìn)展為T2DM的相對危險(xiǎn)具有顯著預(yù)防作用（＝0.0017），以單次OGTT陽性為準(zhǔn)，相對風(fēng)險(xiǎn)降低25%（＝0.0015），以兩次OGTT陽性為準(zhǔn)，則降低36%（＝0.0003）。此外，阿卡波糖的作用不受基礎(chǔ)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和年齡影響。干預(yù)后，原為IGT而轉(zhuǎn)為正常血糖者較安慰劑組顯著增多30%（＜0.0001），而進(jìn)展為T2DM者減少25%（＝0.0015）。阿卡波糖還可以顯著減少IGT者或輕度T2DM患者的頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度（＝0.01）[18]。Chiasson等認(rèn)為，阿卡波糖能夠迅速/持久地降低IGT人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)，在停藥后1年仍然作用明顯。STOP-NIDDM研究的結(jié)果提示阿卡波糖對IGT人群具有持久的治療作用。楊文英等[19]報(bào)道的研究結(jié)果認(rèn)為，預(yù)防IGT發(fā)展為T2DM的效果強(qiáng)度依次是阿卡波糖＞二甲雙胍＞飲食控制+運(yùn)動鍛煉，盡管3種方法均有效。

4.3 二甲雙胍（metformin）

DPP研究結(jié)果說明，二甲雙胍和生活方式干預(yù)均能顯著降低IGT者發(fā)生T2DM的相對風(fēng)險(xiǎn)，但二甲雙胍并不優(yōu)于生活方式干預(yù)的結(jié)果。此外，楊文英等[19]對321例IGT人群的干預(yù)結(jié)果顯示發(fā)展為T2DM者的百分比分別為單純健康教育組34.9%、飲食控制＋運(yùn)動鍛煉組24.6%、二甲雙胍（250mg，3次/d）＋飲食控制和運(yùn)動鍛煉組為12.4%，而阿卡波糖（50mg，3次/d）＋飲食控制和運(yùn)動鍛煉組是6.0%。表明二甲雙胍雖然有效，但不及阿卡波糖的效果。

4.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

1項(xiàng)72 128例的薈萃分析結(jié)果顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）可以顯著減少和預(yù)防新發(fā)T2DM，而優(yōu)于安慰劑、β受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑（＜0.0001）。ACEI雖可減少IGT或IFG者的新發(fā)T2DM，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性差異（＝0.20）。

4.5 他汀類藥物

文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類藥物對糖代謝的影響結(jié)果不一，有證據(jù)表明他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布（ezetimibe）能夠改善冠心病患者糖代謝異常，并減少新發(fā)T2DM[20,21]；也有報(bào)道大劑量他汀類可以增加新發(fā)T2DM。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)胰島素增敏劑吡格列酮（pioglitazone）能夠使T2DM或IGT患者的冠狀動脈粥樣斑塊消退[22]。

5 餐后血糖的監(jiān)測及適應(yīng)證

為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出IGT者，餐后血糖監(jiān)測非常重要。有下列情況者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行餐后血糖的監(jiān)測[2]：餐前血糖達(dá)標(biāo)，但HbA1c值仍不理想者；餐后血糖偏高者；需要特別精確考察飲食、運(yùn)動和藥物治療，包括餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素時(shí)；妊娠糖尿病，需要嚴(yán)格控制者；對高危人群即使其空腹血糖正常，宜行餐后血糖或OGTT，以盡早診斷IGT或糖尿病。研究顯示對于空腹血糖≥5.6mmol/L（IFG）的人群進(jìn)行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93%的新發(fā)T2DM患者將被檢出而確診。

5.1 對于無糖尿病癥狀的成人進(jìn)行餐后血糖檢查的標(biāo)準(zhǔn)

對于無糖尿病癥狀的成人進(jìn)行餐后血糖檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（1）超體質(zhì)量（BMI≥25kg/m2）和有如下風(fēng)險(xiǎn)因素的所有成人應(yīng)該考慮檢查餐后血糖[2]：①缺乏運(yùn)動；②一級親屬有糖尿病；③高危民族/種族（例如：非洲裔美國人、拉丁美洲人、美國土著人、亞裔美國人、太平洋島民）；④分娩體質(zhì)量＞4.08kg（9磅）嬰兒的產(chǎn)婦或患妊娠糖尿病者；⑤高血壓（血壓≥140/90mmHg或接受降壓治療）；⑥HDL-C＜0.90mmol/L（35mg/dl）和（或）TG＞2.82mmol/L（250mg/dl）；⑦患有多囊卵巢綜合征者；⑧既往HbA1c≥5.7%、IGT或IFG者；⑨其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床疾病（例如：重度肥胖、黑棘皮病）；⑩有心血管病病史者。（2）沒有上述風(fēng)險(xiǎn)因素者，糖尿病檢查應(yīng)從45歲開始。（3）如果檢查結(jié)果正常，應(yīng)當(dāng)每3年復(fù)查1次，根據(jù)初步結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)狀況決定是否應(yīng)當(dāng)提高檢查頻率，如果系糖尿病前期者應(yīng)每年檢查1次。

5.2 無癥狀兒童餐后血糖的檢查

無癥狀兒童餐后血糖的檢查。（1）指標(biāo)：超體質(zhì)量（BMI＞相應(yīng)年齡和性別對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的第85個(gè)百分位數(shù)、體質(zhì)量身高對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)＞第85百分位數(shù)或體質(zhì)量＞120%理想值）者。（2）伴有下列任何兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素：①一級或二級親屬中有T2DM家族史；②上述高危民族/種族；③有胰島素抵抗或胰島素抵抗相關(guān)疾病；④母親孕期患糖尿病。（3）年齡：10歲或青春期開始階段（如果青春期發(fā)生在較年輕的年齡）。（4）頻率：每3年1次。

5.3 糖尿病前期（IGT/IFG）心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估

對存在下列情況者，應(yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估：空腹和餐后高血糖；肥胖；運(yùn)動少；脂代謝異常；高血壓；促凝/高凝狀態(tài)；內(nèi)皮功能障礙；炎癥等。

總之，IGT是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，與冠心病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[1,3?6]。有效干預(yù)IGT能夠顯著減少其對心血管造成的危害[10,11,14?19]。

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（編輯: 周宇紅）

Impaired glucose tolerance and coronary heart disease

HE Guo-Xiang*

(Department of Cardiology, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)

Impaired glucose tolerance (IGT) is closely associated with coronary heart disease (CHD), and significantly affects the incidence and outcome of CHD. This paper reviewed the definition and status of postprandial blood glucose, its monitoring and indications. This paper also discussed detection rates of IGT and relevant factors, the harm of IGT on cardiovascular system, and the intervention measures and effects.

impaired glucose tolerance; harm; intervention; coronary heart disease

R587.1; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00224

2013?11?12;

2013?11?18

何國祥, E-mail: heguoxiangsw@aliyun.com