陳 當(dāng) 吳錦坤 陳治標(biāo)

顱內(nèi)出血，特別是高血壓腦出血是中老年人常見病，病情危重，病死率及致殘率較高。既往多采用去骨瓣開顱血腫清除術(shù)，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，治療費(fèi)用高。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展、神經(jīng)外科手術(shù)器械的改進(jìn)以及微創(chuàng)手術(shù)方法的規(guī)范化，國內(nèi)外對高血壓腦出血已普遍采用微創(chuàng)手術(shù)治療，結(jié)合神經(jīng)影像技術(shù)對血腫準(zhǔn)確的定位，采用早期或超早期手術(shù)，病死率已明顯下降，國內(nèi)有報道病死率為19.8%。微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)治療腦出血越來越被神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生接受。2009年9月～2012年2月本科采用微創(chuàng)軟通道顱內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)，治療腦出血80例，取得良好效果，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組80例腦實(shí)質(zhì)出血，基底節(jié)出血69例，顳頂葉出血11例（均行頭顱CTA 或DSA 檢查排除血管性疾?。喜⒛X室出血10 例，合并丘腦出血11 例；其中男55 例，女25例，年齡43～85歲，平均年齡64歲；神志昏迷64例，意識模糊16例，伴肢體偏癱78例，血腫量30—100 ml，＜50 ml單孔引流，＞50 ml多孔引流。

1.2 手術(shù)

手術(shù)時機(jī)多為起病后6～72 h；采用4 mm 微型顱骨鉆和一次性腦室外引流器，依據(jù)CT 片確定血腫中心所對的顱表位置和進(jìn)管方向深度，標(biāo)記出頭皮鉆顱點(diǎn)，避開大血管及靜脈竇。穿刺平面為CT 顯示血腫最大斷面，在血腫最大層面劃出血腫的最大長軸線與前額頭皮交點(diǎn)即穿刺點(diǎn)，測出該點(diǎn)至血腫遠(yuǎn)端的距離減去1 cm為置管深度，進(jìn)管方向和血腫最大長軸方向一致；血腫大于50 ml時采用多點(diǎn)引流，多點(diǎn)引流為加顳頂部血腫最近徑路穿刺。常規(guī)消毒局麻后，頭皮做一4 mm切口，并按設(shè)定方向顱骨鉆孔，劃破硬腦膜后置入12－14號引流管到血腫腔拔除導(dǎo)針，見有陳舊性血液由管內(nèi)溢出；用5 ml注射器輕輕無阻力抽吸，將抽出約出血量的1／3～1／2即可，然后接腦室外引流器外引流；術(shù)后根據(jù)情況可注入尿激酶沖洗液化引流，連續(xù)引流3～7 d，復(fù)查頭顱CT血腫基本消失后撥管。

1.3 評估指標(biāo)

術(shù)后每天根據(jù)CT 掃描了解血腫清除情況，并調(diào)整尿激酶用量，必要時調(diào)整管尖深度。一般待血腫清除80%左右即可拔出引流管。術(shù)后常規(guī)配合針灸和理療等康復(fù)治療以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后隨訪1～3月進(jìn)行日常生活能力評定，按日常生活能力（ADL）分為1～5級：1為完全恢復(fù)社會和家庭日常生活能力；2級為獨(dú)立日常生活恢復(fù)部分社會生活；3級為日常社會生活需人幫助，可拄拐行走；4級為保留意識但臥床不起，日常生活需人幫助；5級為植物生存；1～3級為效果良好，4、5級為效果不良。術(shù)后隨訪1～3個月，本組良好64例，不良16例。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后3～7 d復(fù)查CT 血腫大部份消失，殘余血腫均在術(shù)后3周消失。術(shù)后隨訪1～3個月，本組良好64例，不良16例。

3 討 論

高血壓腦出血是中老年人常見病，如不及時治療，病死率較高。大血腫內(nèi)科治療效果欠佳，外科開顱去骨瓣血腫清除手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間長、損傷大，費(fèi)用高。微創(chuàng)軟通道顱內(nèi)血腫外引流操作簡便，創(chuàng)傷小，且術(shù)后根據(jù)血腫引流情況可調(diào)節(jié)引流管深度，應(yīng)用生化酶使血腫液化排出，提高了血腫清除率，使病死率和致殘率明顯下降，對大多數(shù)基層醫(yī)院而言簡單實(shí)用。微創(chuàng)軟通道顱內(nèi)血腫外引流外接一次性腦室外引流器，整個裝置是密閉的，不會形成氣顱，不易逆行感染。引流管為硅膠，CT 檢查無偽影，且根據(jù)引流管刻度能準(zhǔn)確調(diào)整引流管深淺，管前端為光滑盲端也不易損傷腦組織。

對于顱內(nèi)大血腫，采用單純錐顱引流時，若血腫引流不徹底而腦水腫越來越嚴(yán)重往往需轉(zhuǎn)行開顱手術(shù)。為了更加高效地清除血腫，減輕腦水腫，更多的學(xué)者主張多點(diǎn)穿刺多孔引流。對于血腫量超過50 ml，形態(tài)不規(guī)則的腦實(shí)質(zhì)出血患者，或者同時合并血腫破入腦室的患者，主張多孔引流。本組病例中小于50 ml的血腫行單孔引流，大于50 ml的血腫行多孔引流，在腦水腫高峰來臨之前清除血腫，減少血腫占位效應(yīng)，同時減輕腦水腫面積。

尿激酶的運(yùn)用：目前對殘留血腫多采用注入尿激酶并引流處理。尿激酶無抗原性及毒性，小劑量運(yùn)用，短時間內(nèi)可達(dá)到分解血凝塊的作用。若引流出新鮮血液或癥狀加重，經(jīng)CT 證實(shí)繼發(fā)性出血者，可抽出大部分新鮮出血后，立刻血腫腔內(nèi)注入去甲腎上腺素或凝血酶、立止血等止血藥，穩(wěn)定8 h后再液化引流。

治療體會：（1）根據(jù)CT 片，確定穿刺點(diǎn)。選擇血腫最大平面為穿刺面，該面劃出血腫最大長軸與額頭皮交點(diǎn)為額部穿刺點(diǎn)，測出該點(diǎn)至血腫遠(yuǎn)端的距離減去5～10 mm 為置管深度。穿刺方向為血腫最大長軸；（2）尿激酶注入時要嚴(yán)格無菌操作防止顱內(nèi)感染；（3）若術(shù)中術(shù)后有新鮮血液流出，少量者可注入凝血酶，大量者應(yīng)改為開顱清除血腫；（4）引流管放置時間不宜過長，一旦患者意識狀況明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT血腫排盡達(dá)80%以上，即可及早拔除引流管，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。一般術(shù)后引流時間在l周以內(nèi)；術(shù)后及時復(fù)查CT，根據(jù)CT 及時調(diào)整引流管深淺。（5）術(shù)后并發(fā)癥及其處理。顱內(nèi)出血的主要原因為操作粗魯或患者不合作躁動，還可能是術(shù)后血腫引流過快，術(shù)后應(yīng)注意調(diào)整引流管高度。高血壓者注意控制血壓，一般術(shù)前將血壓控制在130～150 mmHg／80～95 mmHg比較穩(wěn)妥；血壓控制可鼻飼降壓藥，早期必要時使用降壓藥經(jīng)微量泵靜脈注射，清醒后口服降壓藥；顱內(nèi)感染：一般由無菌操作不嚴(yán)所致，一次性腦室外引流器可防止血液逆流和減少逆行感染，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；肺部感染：勤翻身拍背，靜脈運(yùn)用祛痰藥，霧化吸入治療；消化道出血：一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即禁食，并應(yīng)用洛賽克及止血藥物。

總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血，具有安全、快速、準(zhǔn)確、有效、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等特點(diǎn)，可降低病死率、致殘率，提高患者治愈率和生存質(zhì)量，值得基層臨床推廣。