劉宏為 孫 冬 劉煜敏 梅 斌

輕型腦卒中（minor stroke）是指NIHSS評(píng)分≤3分的一類癥狀輕微的腦卒中類型［1］。輕型腦卒中患者在發(fā)病后48 h內(nèi)有高達(dá)5%的腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［2，3］，而伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞的輕型腦卒中患者有更高的早期惡化和腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。大動(dòng)脈病變導(dǎo)致輕型腦卒中的原因包括動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞及穿支動(dòng)脈開口阻塞等，這可能與動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)［5］。研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性與血管內(nèi)炎性指標(biāo)升高、凝血與抗凝失衡有關(guān)［6，7］。本研究旨在比較伴或不伴顱內(nèi)大動(dòng)脈病變的輕型腦卒中患者急性期血清炎性指標(biāo)和凝血指標(biāo)的差異，以期能為輕型腦卒中的病因鑒別提供快速的血清學(xué)幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)篩查了2011年4月～2013年4月就診于天門市第一人民醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院的急性缺血性腦卒中患者（年齡41～85歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)病24 h以內(nèi)；（2）入院NIHSS評(píng)分≤3分；（3）臨床資料完整，入院后48 h內(nèi)接受了全腦血管造影和頭顱磁共振（包括彌散加權(quán)成像）、心臟彩超及長(zhǎng)程心電圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能導(dǎo)致心源性栓塞的疾病，如心房纖顫、心瓣膜病、卵圓孔未閉，冠心病、感染性心內(nèi)膜炎；（2）外周動(dòng)脈疾??；（3）惡性腫瘤及存在全身各系統(tǒng)的炎癥狀態(tài)。最終有56例符合要求的患者納入了研究分組，根據(jù)DSA 血管評(píng)估情況、頭顱MR 及心臟評(píng)估分為兩組：輕型腦卒中合并責(zé)任大動(dòng)脈狹窄或閉塞組（14例），輕型腦卒中小動(dòng)脈病變組（42例）。所有納入的研究對(duì)象均簽署了知情同意書，本研究得到天門市第一人民醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 生化檢測(cè) 所有研究對(duì)象均急診抽取靜脈血5 ml，hs－CRP水平用日本東芝Accuee全自動(dòng)生化分析儀及芬蘭OrionDiagnostica公司的C反應(yīng)蛋白試劑盒檢測(cè)；D 二聚體水平采用法國(guó)STAGO Comp ACT 全自動(dòng)凝血儀及德國(guó)Dade Behring Marburg GmBh公司的D 二聚體試劑盒檢測(cè)。

1.2.2 全腦血管造影

所有研究對(duì)象均采用局麻下造影，右股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)置鞘成功后，用豬尾巴造影管行主動(dòng)脈弓造影，觀察弓上大血管開口情況，并觀察雙側(cè)ICA、ECA、VA 和BA 開口有無狹窄，再用5 F單彎造影管或西蒙氏管依次行雙側(cè)ICA 和雙側(cè)VA 造影，先行責(zé)任血管造影，再行其他血管造影。根據(jù)北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)［8］，狹窄≤50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，≥70%為嚴(yán)重狹窄，≥90%為近于閉塞，l00%為完全閉塞。

1.2.3 影像學(xué)檢查

采 用3.0T MR 設(shè) 備（SIEMENS MAGNETOM Avanto西門子公司），包括軸位T1－液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)（TR－2160 ms，TE－49 ms，T1＝925 ms），T2－液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)（TR＝900 ms，TE－106 ms，T1－2500 ms），T2－快速自旋回波（TR－4000 ms，TE－106 ms），層厚5 mm；間隔1.5 mm；短陣256×256；視野23 cm。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl2.0 軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05說明差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共有56例輕型腦卒中患者納入觀察，整體的NIHSS評(píng)分為1.70±0.90。DSA 顯示14 例患者（25%）存在責(zé)任大動(dòng)脈病變，嚴(yán)重狹窄有8例，其中2例大腦中動(dòng)脈閉塞（圖1），3例狹窄程度≥90%，3例狹窄程度≥70%，中度狹窄有4例（圖2），輕度狹窄2例。如表1所示，兩組患者在血管危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓病史、血糖、血脂水平及吸煙狀況）方面沒有顯著差異（P＞0.05），大動(dòng)脈病變組入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于小血管病變組，差異具有顯著性（P＜0.05），兩組患者入組時(shí)的NIHSS評(píng)分沒有顯著差異（P＞0.05）。兩組患者在入組時(shí)使用抗血小板聚集劑、他汀等藥物情況沒有顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者血清標(biāo)記物比較

如表2所示，大血管病變組的血清hsCRP水平顯著高于小血管病變組（P＜0.01）；大血管病變組的血清D 二聚體水平高于小血管病變組，但差異不明顯（P＝0.085）。在大血管病變組內(nèi)嚴(yán)重狹窄患者的血清D 二聚體水平顯著高于輕－中度狹窄的患者（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清hsCRP和D 二聚體水平比較

圖1 1例76歲的男性患者，NIHSS評(píng)分1分，主要癥狀為右側(cè)肢體淺感覺減退，左圖為彌散加權(quán)成像，藍(lán)箭頭顯示左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死（急性期病灶），右圖為腦血管造影，黑箭頭顯示左側(cè)大腦后動(dòng)脈起始端中度狹窄，導(dǎo)致丘腦穿動(dòng)脈開口阻塞；該患者血清hsCRP水平為4.5 mg／L，血清D 二聚體水平均254 ng／L

圖2 1例65歲女性患者，NIHSS評(píng)分2分，主要癥狀為右側(cè)輕偏癱，左圖顯示左側(cè)額頂葉分水嶺區(qū)急性期腦梗死，右圖顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，顱外血管代償良好；該患者血清hsCRP水平為17.5 mg／L，血清D 二聚體水平為854 ng／L。

3 討 論

輕型腦卒中是按照神經(jīng)功能缺失程度來分類的一種腦卒中類型［1］，其本身也存在著不同的病因及發(fā)病機(jī)制。輕型腦卒中早期有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［3］，尤其是合并有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者［2，4］。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在亞裔人群中的發(fā)生率顯著高于歐美國(guó)家［9］，并且與腦卒中的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［4］，本研究發(fā)現(xiàn)25%的輕型腦卒中患者存在責(zé)任大血管的狹窄或閉塞。因此，早期快速識(shí)別病因和發(fā)病機(jī)制對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有重要的意義。本研究通過顱內(nèi)血管評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”—全腦血管造影來確定輕型腦卒中患者顱內(nèi)血管情況，回顧性分析伴或不伴顱內(nèi)大動(dòng)脈病變的輕型腦卒中患者急性期血清hsCRP和D 二聚體水平的差異，結(jié)果顯示伴有大血管病變的輕型腦卒中患者血清hsCRP水平顯著高于小血管病變組，說明大動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的輕型腦卒中有著更顯著的炎性反應(yīng)，這可能與大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)。盡管大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者有著更高的血清D 二聚體水平，但是狹窄組和非狹窄組之間沒有顯著的差異。

高敏C 反應(yīng)蛋白是由肝臟產(chǎn)生的一種急性期熱休克蛋白，作為一個(gè)非特異性的炎性指標(biāo)，急性期升高的hsCRP與腦卒中嚴(yán)重程度及3個(gè)月的病死率升高相關(guān)［10］。本研究選擇輕型腦卒中患者作為研究對(duì)象，排除了腦卒中嚴(yán)重程度對(duì)血清hsCRP可能的干擾。近年來，關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄－低灌注的發(fā)病機(jī)制存在較大的爭(zhēng)議，因?yàn)椴簧賹W(xué)者觀察到心臟停搏、頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞并沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的分水嶺區(qū)梗死［11，12］。分水嶺梗死的病理學(xué)研究也證實(shí)了梗死區(qū)域血小板栓子的參與［13］，據(jù)此學(xué)者們推測(cè)單純的低灌注不是交界性腦梗死的主要原因［14］。本研究也發(fā)現(xiàn)伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的輕型腦卒中患者中血清hsCRP和D 二聚體水平顯著高于輕－中度狹窄或無狹窄的患者，提示炎癥反應(yīng)參與的斑塊不穩(wěn)定和微小栓塞可能是大動(dòng)脈病變導(dǎo)致輕型腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，建議臨床醫(yī)生要密切關(guān)注輕型腦卒中患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況，血清hsCRP 和D 二聚體水平升高提示可能存在責(zé)任大動(dòng)脈的高度狹窄。

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