張立群 劉曉潔 任永芳 肖春紅

(1.濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071；2.濟(jì)南軍區(qū)第88醫(yī)院腎內(nèi)科，271000)

經(jīng)PICC行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療60例護(hù)理體會(huì)

張立群1劉曉潔1任永芳2肖春紅1

(1.濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071；2.濟(jì)南軍區(qū)第88醫(yī)院腎內(nèi)科，271000)

PICC；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于穿刺點(diǎn)表淺，止血較容易，創(chuàng)傷小，留置時(shí)間長(zhǎng)，感染率低，為長(zhǎng)期輸液，胃腸外營(yíng)養(yǎng)及化療患者提供了一條相對(duì)安全的靜脈通道[1]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療領(lǐng)域。PICC置管后的并發(fā)癥可能危及患者生命[2]，如處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管使用時(shí)間，影響患者的治療[3]。2006-05—2009-12我科對(duì)60例胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者行PICC置管，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，男43例，女17例；45～80歲；肺癌18例，慢性腎功能不全透析患者18例，食管癌10例，肝癌12例，腎病綜合征2例。所用藥物為脂肪乳、白蛋白、高滲糖、環(huán)磷酰胺等對(duì)血管損傷較嚴(yán)重的藥物。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 PICC穿刺包1個(gè)、可來(lái)福接頭1個(gè)、無(wú)菌手套2副、無(wú)菌生理鹽水若干只、止血帶、皮尺、碘伏消毒棉球。

1.2.2 操作 患者平臥位，穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈。上臂外展90°，采用一字型外測(cè)量方法確定穿刺部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度(即穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度加1～2 cm，為PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度)。建立無(wú)菌區(qū)，以穿刺點(diǎn)為中心用碘伏棉球消毒3遍，上下直徑為20 cm，兩側(cè)至臂緣，暴露穿刺點(diǎn)，鋪洞巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套，用生理鹽水沖洗手套上滑石粉，20 mL注射器中抽滿(mǎn)生理鹽水，預(yù)沖導(dǎo)管，助手協(xié)助扎止血帶，拔出針芯，一手固定穿刺針，另一手送PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度后，拔出導(dǎo)絲及針套，連接可來(lái)福接頭和輸液裝置，即可輸注液體，無(wú)菌透明敷貼固定。

2 結(jié)果

本組均一次置管成功，留置時(shí)間為20～180 d。1例患者輸液過(guò)程中出現(xiàn)堵管，予生理鹽水沖洗后無(wú)效，1例因靜脈條件差失敗，給予拔管，無(wú)一例發(fā)生靜脈炎及感染。

3 護(hù)理

3.1 置管前護(hù)理 PICC不像一般靜脈穿刺技術(shù)，患者及家屬都會(huì)存在或多或少的擔(dān)憂(yōu)與疑慮。插管前向家屬及病人主動(dòng)介紹PICC的優(yōu)越性、置管的目的、簡(jiǎn)要操作方法。盡量減少緊張情緒，積極配合，使其認(rèn)識(shí)到PICC是一種簡(jiǎn)便、安全、使用靈活的操作技術(shù)。置管期間讓其家屬暫離，減少因人員走動(dòng)帶來(lái)的細(xì)菌感染。

3.2 置管期間護(hù)理

3.2.1 預(yù)防感染 ①操作前0.5 h進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒。穿刺前幫助病人清潔穿刺部位，以減少因皮膚而引起的感染；因?yàn)槠つw上的細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)管與皮膚形成的隧道移居到體內(nèi)導(dǎo)致感染的發(fā)生。穿刺時(shí)避開(kāi)局部感染病灶，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下20 cm。②置管后24 h換藥一次，因?yàn)閷?dǎo)管置管后便有疏松的纖維蛋白包繞在導(dǎo)管周?chē)?，微生物可以在其中繁殖。換藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)清潔，徹底消毒，注意換藥前后應(yīng)清潔雙手，以免因洗手不潔而引起的感染。以后隔日更換一次。應(yīng)注意選擇透氣性好、黏性大的透明敷貼固定。③穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液或敷料污染、潮濕脫落，立即更換。更換透明敷料前，先用乙醇棉球消毒透明貼四周皮膚，然后揭開(kāi)透明貼周邊1 cm左右，邊揭邊用乙醇棉球消毒擦拭。必須由下而上揭開(kāi)透明貼中心部分[4]，防止導(dǎo)管被拉出。注明敷料的更換日期和時(shí)間。每日觀(guān)察體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆。④告知患者要及時(shí)清潔皮膚，汗?jié)n浸濕敷貼及時(shí)更換。⑤采用可來(lái)福接頭封閉性好，減少感染的機(jī)會(huì)。

3.2.2 保持導(dǎo)管通暢的護(hù)理 每日檢查導(dǎo)管通暢情況，導(dǎo)管有無(wú)打折、移動(dòng)、松脫、滑出。觀(guān)察輸液是否通暢，不暢時(shí)，檢查是否有堵塞，病人胳膊位置是否合適，導(dǎo)管頭端是否異位。因置管時(shí)管腔復(fù)雜，和患者可能存在的血管瓣膜或分叉的解剖變異，增加了操作難度，出現(xiàn)導(dǎo)管異位，異位率達(dá)12.5%[5]。護(hù)士在穿刺過(guò)程中需要準(zhǔn)確地把握患者轉(zhuǎn)頭時(shí)機(jī)及強(qiáng)度，取得患者的密切配合。X光確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3時(shí)再輸液。每日治療前后用生理鹽水沖管以保持導(dǎo)管通暢。每日治療前后回抽有無(wú)回血，以確定導(dǎo)管有無(wú)在血管內(nèi)。使用可來(lái)福接頭可大大減少堵管的概率。

3.2.3 穿刺點(diǎn)滲血的預(yù)防 因?yàn)榇┐提樰^粗而穿刺血管相對(duì)較細(xì)故較易出血，穿刺結(jié)束后用繃帶加壓包扎穿刺側(cè)胳膊。穿刺5～7 d內(nèi)穿刺側(cè)手臂避免劇烈活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)滲血滲液及時(shí)更換敷貼并加壓包扎。如有紅、腫、熱、痛、滲血、滲液時(shí)忌盲目拔管[6]，及時(shí)通知醫(yī)生仔細(xì)分析原因給予相應(yīng)的處理。正確選擇穿刺點(diǎn)穿刺應(yīng)在肘下兩橫指，應(yīng)避免直接在血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺，避免穿刺點(diǎn)皮膚隨關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而防止穿刺后較長(zhǎng)時(shí)間滲血和不適。

3.2.4 防止導(dǎo)管脫出的護(hù)理 采用彈力繃帶包扎防止意外拉出，指導(dǎo)病人休息與活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)。定期檢查測(cè)量外露導(dǎo)管的長(zhǎng)度，每日記錄并嚴(yán)格交班。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施。更換敷貼時(shí)，手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下向上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。

3.2.5 預(yù)防靜脈炎及血栓的的護(hù)理 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，以免因滑石粉而引起的靜脈炎。送管過(guò)程中動(dòng)作輕柔盡量勻速送入導(dǎo)管。選擇適宜的導(dǎo)管型號(hào)，合適的血管，以免因?qū)Ч懿缓线m而引起機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。輸注血制品，高滲性，過(guò)酸或過(guò)堿溶液都是引起PICC相關(guān)靜脈血栓的高危因素。兩性霉素B溶于0.05 g/mL的葡萄糖會(huì)導(dǎo)致膠體凝集，刺激靜脈[7]，是導(dǎo)致血栓形成的高危因素。

3.2.6 拔管護(hù)理 拔管時(shí)根據(jù)病情、有無(wú)感染、堵管進(jìn)行拔管。拔管前先用生理鹽水沖管，以免有少量血液滯留在管內(nèi)。先揭去敷料，消毒，用紗布放在穿刺點(diǎn)上方，輕輕拉出導(dǎo)管，注意動(dòng)作輕柔，以免損傷血管，拔出后迅速按壓5～10 min，然后用無(wú)菌紗布覆蓋，以免細(xì)菌沿針眼進(jìn)入血管引起感染。

4 討論

PICC穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、感染概率小、經(jīng)濟(jì)適用，行長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行多次穿刺，藥物對(duì)血管刺激性大給病人造成巨大的痛苦，PICC的置入減少了病人的痛苦，保證了各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和藥物的順利輸入，減輕了護(hù)士的工作量，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]周薇，劉麗蘭，何佩儀，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床研究[J].護(hù)理研究，2011，25(2)：517-519.

[2]張秀麗，羅燕，楊相梅.血栓前狀態(tài)的檢測(cè)對(duì)PICC血栓形成的預(yù)警意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(10)：1589-1591.

[3]杜桂春，張娟，陳巍.PICC在結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)用中的護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2010(7)：153.

[4] 郭麗.更換PICC透明貼的新方法[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(3)：29.

[5] 王秀華，任立新，王曄光.預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(6)：614-615.

[6] 潘清蓮.1例PICC置管頑固性滲液患者的心理護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù)，2011，26(5)：372.

[7] 成芳，劉為紅，鮑愛(ài)琴，等.9例腫瘤患者PICC靜脈血栓形成原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(6B)：65-66.

1005-619X(2013)12-1126-02

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2013-05-20)