王治國(guó) 石慶學(xué) 劉鳳敏 吳銳先 郭佳 張健 張國(guó)旭

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110016)

距骨是人體第二大跗骨，由于距骨特殊的血供特點(diǎn)，容易發(fā)生缺血性壞死。距骨骨折占下肢骨折的3%～6%，其中50%以上是距骨頸骨折。距骨缺血性壞死(AVN)是距骨受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥，直接影響踝關(guān)節(jié)功能，距骨骨折后AVN發(fā)生率與距骨自身血供、損傷機(jī)制、骨折類型密切相關(guān)[1-3]。距骨骨折后AVN病人早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限和跛行，體格檢查一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，側(cè)副韌帶有局限性壓痛，在某種體位如內(nèi)翻位背伸或踢屈時(shí)可引起疼痛，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，行走和活動(dòng)時(shí)疼痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖征象及活動(dòng)受限。

隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，形態(tài)與功能圖像的融合被廣泛用于各種疾病的影像診斷。SPECT/CT融合圖像大大提高了診斷的靈敏度與準(zhǔn)確率。目前SPECT/CT顯像在腫瘤評(píng)價(jià)中的重要性已逐漸被臨床認(rèn)可[4-7]，而在距骨缺血性壞死等良性病變?cè)\斷中的作用尚少有報(bào)道，本研究將SPECT/CT同機(jī)圖像融合技術(shù)用于診斷距骨缺血性壞死?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-02—2013-02來(lái)我科就診的35例臨床疑似距骨壞死患者，男23例，女12例；年齡17～66歲，平均年齡(32.24±2.75)歲。所有患者臨床表現(xiàn)均為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，其中16例活動(dòng)明顯受限。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 經(jīng)肘靜脈注射放射性顯像劑99mTc標(biāo)記的亞甲基二磷酸(99mTc-MDP)740 MBq(體積＜1 mL)，囑病人多飲水多排尿，避免尿液污染足部皮膚。注射后2～6 h進(jìn)行顯像，99mTc由中國(guó)原子高科股份有限公司提供，顯像劑MDP由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所提供。

1.2.2 采集方法 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的雙探頭VG Hawkeye SPECT/CT儀，并配以低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。①首先采集前后位靜態(tài)像，矩陣512×512，放大倍數(shù)為1.0倍，能峰140 keV，窗寬20%，采集計(jì)數(shù)800 K。患者取坐位，將兩腳底相對(duì)呈側(cè)位，平放于檢查床上并置于探頭正中間，盡量減少距骨與其他跗骨的重疊，身體后仰以防碰到探頭，兩手放于身體后側(cè)以支撐身體重量，雙側(cè)探頭盡量靠近檢查部位。②采集SPECT/CT同機(jī)融合圖像，先行X線定位片掃描，通過(guò)獲得的定位片確定視野范圍，視野包括全足部及部分脛腓骨，然后開(kāi)始CT掃描，電壓140 kV，矩陣256×256，層厚10 mm，每層掃描時(shí)間13.84 s，完成透射掃描后，檢查床自動(dòng)復(fù)位，隨后進(jìn)行SPECT掃描，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.28倍，采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，共采集60幀，每6°一幀，每幀采集30 s。

1.3 影像學(xué)分析 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師盲法獨(dú)立閱片、觀察、分析和記錄并做出診斷。患者最終診斷：①2種以上其他影像技術(shù)(MRI、CT、X線)診斷結(jié)果一致；②長(zhǎng)期(≥1年)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，35例臨床可疑距骨缺血性壞死患者有27例確診為距骨缺血性壞死，3例為軟骨母細(xì)胞瘤，2例鄰關(guān)節(jié)囊腫，2例骨巨細(xì)胞瘤，1例骨纖維結(jié)構(gòu)不良。在27例確診的距骨缺血性壞死病例中，平面骨顯像確診16例，符合率59.3%；SPECT/CT同機(jī)圖像融合確診病人24例，符合率88.9%。SPECT/CT同機(jī)圖像融合診斷距骨缺血性壞死的符合率高于平面像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.73，P＜0.05)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)脫位所致的距骨關(guān)節(jié)面骨膜血管網(wǎng)撕脫及距骨骨折尤其頸部骨折是缺血壞死的重要因素，高脂血癥或高脂蛋白血癥等原因所致的血黏度增高亦是其主要的致病原因，應(yīng)用激素所致距骨缺血壞死實(shí)為少見(jiàn)。距骨缺血壞死X線表現(xiàn)一般為單側(cè)發(fā)病，可表現(xiàn)為密度增高，病變內(nèi)可有多發(fā)性囊狀透光影。距骨體可變形變扁、滑車低平，繼發(fā)關(guān)節(jié)退行性變時(shí)出現(xiàn)邊緣骨質(zhì)增生。傳統(tǒng)的X線檢查只有在骨質(zhì)破壞而引起含鈣量明顯改變時(shí)才會(huì)表現(xiàn)為陽(yáng)性，其靈敏度低，在距骨壞死早期，X線平片不易做出診斷，易漏診。

MRI是檢測(cè)距骨AVN，特別是早期AVN的最敏感技術(shù)。若X線平片高度懷疑距骨AVN，運(yùn)用MRI技術(shù)可作出確診。距骨壞死在MRI中的表現(xiàn)為距骨頂承重部位或上方可見(jiàn)T1WI呈低信號(hào)，多條不規(guī)則條帶狀、裂隙樣低信號(hào)病灶，T2WI及短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)像上呈高信號(hào)，伴有骨髓水腫的壞死病灶、骨皮質(zhì)破壞或完整[8]。

CT技術(shù)同樣可運(yùn)用于距骨AVN診斷。與MRI一樣，CT可顯示距骨AVN特異性表現(xiàn)并證實(shí)X線平片的發(fā)現(xiàn)。CT可準(zhǔn)確顯示骨壞死面積、體積大小、與周圍關(guān)節(jié)的改變。同時(shí)，冠狀位CT掃描可見(jiàn)距骨滑車關(guān)節(jié)面，從而發(fā)現(xiàn)細(xì)小的壓縮塌陷和碎片。這些對(duì)手術(shù)前評(píng)估均很有幫助[9]。

早在20世紀(jì)40年代，放射性核素即被用來(lái)診斷骨缺血和壞死。Sakai等[10]報(bào)道放射性核素骨掃描的敏感性為65%，特異性為81%，準(zhǔn)確性為77%，其敏感性與MRI相似。SPECT不僅能夠顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化，同時(shí)還是代謝顯像，由于血流、代謝和功能改變是疾病的早期表現(xiàn)，出現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，因此與X線、CT相比，SPECT能提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變，但由于平面顯像解剖結(jié)構(gòu)的重疊，使其對(duì)病變很難做到定位診斷，在診斷的特異度上不及MRI。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，SPECT/CT融合圖像的出現(xiàn)，使距骨缺血性壞死病變的診斷準(zhǔn)確性得到了進(jìn)一步提高。SPECT/CT融合圖像成功地將解剖和功能成像融為一體，有效地顯示解剖和生理學(xué)間的關(guān)系，有助于定位病變，幫助醫(yī)師理解診斷信息及其病理生理學(xué)基礎(chǔ)[11]。在SPECT/CT同機(jī)檢查中，SPECT和CT兩種圖像同體位采集，可避免因體位變動(dòng)而導(dǎo)致的功能與解剖圖像的錯(cuò)位融合，消除功能與解剖圖像由于檢測(cè)時(shí)間差而造成因疾病發(fā)展不同時(shí)期表現(xiàn)不一致或誤為新病灶的可能性；CT可對(duì)SPECT圖像進(jìn)行衰減校正，提高圖像質(zhì)量；診斷性螺旋CT定位準(zhǔn)確，可對(duì)生理性攝取排除診斷，使對(duì)病變的診斷水平有了新的提高。

目前，SPECT/CT融合顯像在技術(shù)方面還存在一些不足[12]：①檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患者難以長(zhǎng)時(shí)間保持體位固定，影響圖像融合的質(zhì)量；②SPECT/CT融合顯像雖是同機(jī)融合，但尚未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)融合，CT掃描時(shí)間短，SPECT掃描時(shí)間長(zhǎng)，且難以克服呼吸運(yùn)動(dòng)引起的圖像融合錯(cuò)位。為縮短SPECT掃描時(shí)間，可通過(guò)增加晶體數(shù)量或增加探頭數(shù)目、提高計(jì)算機(jī)處理能力等方法，如能在數(shù)分鐘內(nèi)獲得SPECT/CT融合圖像，將充分發(fā)揮早期、動(dòng)態(tài)、全身、準(zhǔn)確定位、定量分析等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性和特異性。

總之，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，如SPECT平面顯像檢查結(jié)果可疑，應(yīng)加行同機(jī)融合檢查，盡早發(fā)現(xiàn)病變，提高診斷的準(zhǔn)確率，達(dá)到早診斷、早治療以提高患者生活質(zhì)量的目的。

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